EHRA/ESC 心臟起搏器和心臟再同步治療指南

隨著臨床診療的不斷進(jìn)展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者從中受益。2013年歐洲心律學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會（EHRA/ESC）公布了新的心臟起搏器和心臟再同部步化治療指南 [1]。該指南的公布標(biāo)志著國際領(lǐng)域?qū)π呐K起搏及心臟再同步化治療理念的進(jìn)一步更新。

與既往指南相比，新指南中關(guān)于起搏的適應(yīng)證削減，而心臟再同步化治療（cRT)適應(yīng)證放寬。新指南共包括65條推薦意見，其中，Ⅰ類推薦意見約占35%，Ⅱa和Ⅱb類推薦意見各約占32%和17%，Ⅲ類推薦意見約占15%。在證據(jù)等級方面，只有9%為A級證據(jù)。

一、心臟起搏器治療

(一）緩慢性心律失常的分類、臨床癥狀及診斷

對于緩慢性心律失常的治療，新指南關(guān)注的重點(diǎn)在于，患者的心律失常是持續(xù)性還是非持續(xù)性、患者的心律失常是否有心電圖記錄，而不同于既往指南將患者按照病因 (例如，竇房結(jié)功能不全、心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯)進(jìn)行分類

指南根據(jù)緩慢性心律失常的發(fā)作特點(diǎn)分為持續(xù)性緩慢型心律失常和間歇性緩慢型心律失常，其中持續(xù)性緩慢型心律失常根據(jù)病變的部位分為竇房結(jié)功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯兩大類，間歇性緩慢型心律失常則根據(jù)有無明確的心電圖記錄分為兩類(圖1)。

圖 1需要起搏治療患者的緩慢型心律失常分類

?緩慢型心律失常臨床癥狀可以由多種機(jī)制引發(fā)，最常見的機(jī)制為緩慢型心律失常導(dǎo)致的腦血流灌注不足，常見的癥狀包括暈厥、頭暈、乏力等 (表1)。癥狀性的心動過緩則是起搏器治療的重要指征，因此判斷癥狀與心動過緩的關(guān)系十分的重要。另外，在診斷方面持續(xù)性緩慢性心律失常通常可以根據(jù)心電圖表現(xiàn)作出診斷，而間歇性緩慢型心律失常通常需要根據(jù)長程的監(jiān)測才能做出相應(yīng)的診斷。記錄到一次事件往往需要很長的時(shí)間，而反復(fù)發(fā)生的事件可造成患者傷害，甚至死亡。表 2列出了相關(guān)癥狀發(fā)作頻率及建議使用的心電監(jiān)測技術(shù)。

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??表 1 心動過緩 (SB 和 AV 傳導(dǎo)阻滯 ) 的典型癥狀? ? ? ? ? ? ? ? ??

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表2??根據(jù)癥狀發(fā)作頻率，建議選用的心電圖檢測技術(shù)

(二）持續(xù)性緩慢型心律失常的起搏治療

?1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征??對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，大量的臨床試驗(yàn)證實(shí) [2]，起搏治療并不能延長患者的壽命，起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力等）。因此，有無心動過緩相應(yīng)的臨床癥狀是決定起搏器治療的關(guān)鍵。臨床試驗(yàn)也證實(shí)，無癥狀的竇性心動過緩患者并不能從起搏治療中獲益[3]。指南的具體建議如下：

Ⅰ類：明確的癥狀性心動過緩，建議植人永久性起搏器。

Ⅱ?b類：臨床癥狀可能與心動過緩相關(guān)，可以植人永久性起搏器。

Ⅲ類：可逆原因?qū)е碌男膭舆^緩，或患者無臨床癥狀，不建議植人永久起搏器。

對于竇房結(jié)功能不全患者而言，首選的起搏模式為頻率適應(yīng)性雙腔起搏（DDDR)，而不推薦右心室單腔起搏，以減少起搏器綜合征的發(fā)生率，并降低誘發(fā)房顫和心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

?2.獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者不同，起搏治療對于房室傳導(dǎo)阻滯的患者預(yù)后改善更為重要，起搏治療在部分無癥狀房室傳導(dǎo)阻滯患者中也是必要的。對于二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏治療可以明顯預(yù)防暈厥的發(fā)作，同時(shí)提高患者的生存率。對于二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏治療指征目前存在爭議，除非患者有明確的房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的臨床癥狀，或經(jīng)電生理證實(shí)傳導(dǎo)阻滯的部位位于希氏束或希氏束以下。具體的指南建議如下：

Ⅰ類：度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)植入永久性起搏器。

Ⅱa類：二度Ⅰ型房室阻滯患者有明確的臨床癥狀，明確傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久性起搏器。

Ⅲ類：可逆原因?qū)е碌姆渴覀鲗?dǎo)阻滯，不建議植入永久起搏器。?

對于上述患者起搏模式的選擇，指南推薦，如果房室傳導(dǎo)阻滯患者合并有竇房結(jié)功能障礙，首選的起搏模式為 DDDR，其次為DDD和頻率適應(yīng)性心室起搏(VVIR)；如果患者竇房結(jié)功能正常，首選的起搏模式為 DDD，其次為心房心室雙感知的心室起搏(VDD)和VVIR；對于合并房顫的患者，則首選VVIR起搏，可以有效緩解患者胸悶、愁氣癥狀，改善活動耐量，提高生活質(zhì)量。

(三）間歇性緩慢型心律失常的起搏治療

1.有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常???對于竇房結(jié)功能障礙(包括快慢綜合征)的患者，有明確心電圖記錄的緩慢型心律失?；颊?，滿足以下兩個(gè)條件，則建議植入永久起搏器:①患者持續(xù)存在無癥狀的竇性心動過緩(心率40?50次/分），但記錄到間歇的癥狀性竇性停搏或竇房阻滯。②快慢綜合征:快速心律失常終止后的長間歇，通常認(rèn)為停搏>3秒即可引起暈厥。癥狀與記錄到的心動過緩相關(guān)，建議植入永久起搏器。

對于間歇性房室傳導(dǎo)阻滯永久起搏器植人指征與持續(xù)性房室阻滯患者相同，無論有無癥狀，二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯是指南推薦的起搏器植人指征。

對于反射性的暈厥，指南指出即使這部分患者出現(xiàn)間歇性的心動過緩或心臟停搏，起搏治療對于預(yù)防暈厥的發(fā)作方面無明顯獲益 [4]。一般情況下反射性暈厥的患者不推薦永久起搏器植入，除非患者年齡偏大(40歲以上）、反復(fù)出現(xiàn)無征兆的暈厥發(fā)作、心電圖明確記錄到心動過緩或竇性停搏的證據(jù)。

有明確心電圖記錄的間歇性心動過緩患者，起搏器植入指征指南建議為：

Ⅰ類 :①存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，出現(xiàn)由竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致的癥狀性心動過緩。②間歇性的三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 (包括慢心室率的房顫患者

Ⅱa類:①反射性暈厥患者，年齡 ≥40歲，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無征兆的暈厥，并且記錄到癥狀性的心臟停搏和(或)房室阻滯。②既往有暈厥病史，記錄到無癥狀的心臟停搏>6秒(心臟停搏由竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯引起).

Ⅲ類：可逆原因?qū)е碌男膭舆^緩，不建議植入起搏器。

2.可疑緩慢型心率失常（無明確心電圖記錄）

Ⅰ類 :①束支阻滯、不明原因的暈厥和電生理異常。對于暈厥、束支阻滯和電生理檢查陽性結(jié)果(定義為HV間期>70毫秒，在心房遞增起搏期間或通過藥物激發(fā)證實(shí)為二度或三度的希氏束-浦肯野纖維傳導(dǎo)阻滯)的患者，應(yīng)進(jìn)行起搏治療。②交替性束支阻滯。有癥狀或無癥狀的交替性束支阻滯的患者均應(yīng)進(jìn)行起搏治療。

Ⅱb類:部分不明原因暈厥合并束支阻滯的患者，可考慮進(jìn)行起搏治療。

Ⅲ類 :無癥狀的束支阻滯患者，不推薦起搏器植入。

另外，對于束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應(yīng)的治療流程 (圖2)，根據(jù)患者射血分?jǐn)?shù)分為兩種情況，射血分?jǐn)?shù)<35%的患者可以考慮ICD或CRT-D的植人，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況，射血分?jǐn)?shù)>?35%的患者根據(jù)情況行電生理檢査，必要時(shí)可以植人植入型Holter(Ⅱ.R.植人型循環(huán)記錄儀 )協(xié)助診斷，做出恰當(dāng)?shù)闹委煛?/span>

(2)對于反射性暈厥，無明確心電圖記錄的患者起搏器植人指征如下：

Ⅰ類 :心臟抑制型頸動脈竇綜合征患者，無征兆的暈厥反復(fù)發(fā)作，建議進(jìn)行起搏治療。

Ⅱb類:對于直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的，心臟抑制型血管迷走性暈厥，患者暈厥反復(fù)發(fā)作，且年齡>40歲，在其他治療失敗后，可進(jìn)行起搏治療。

Ⅲ類 :血管迷走性暈厥，非心臟抑制型，不推薦起搏治療。

(3)對于不明原因暈厥的患者，如果ATP試驗(yàn)陽性，可以考慮植人永久起搏器治療（Ⅱb類推薦），否則均不推薦植人永久起搏器治療。

(四）特殊情況的起搏器治療

心肌梗死后緩慢型心律失常的起搏治療???急性心肌梗死后房室傳導(dǎo)阻滯通常在2?7天內(nèi)自行恢復(fù)。前壁心肌梗死的患者通常會出現(xiàn)新發(fā)的束支阻滯和一過性的房室傳導(dǎo)阻滯，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，因此指南建議如下：

Ⅰ類 :少數(shù)急性心肌梗死患者，房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為永久性，可以按照上述房室阻滯患者起搏器植入指征進(jìn)行治療。

Ⅲ類 :急性心肌梗死患者出現(xiàn)高度或三度房室阻滯，不推薦永久起搏器治療。?

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圖 2 束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應(yīng)的治療流程?

2. 外科術(shù)后緩慢型心律失常的起搏治療????心臟外科手術(shù)、介入治療動脈瓣膜置換術(shù)及心臟移植后發(fā)生緩慢型心律失常比較常見，其中部分患者可以在術(shù)后數(shù)天內(nèi)消失，如果緩慢型心律失常持續(xù)存在則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的起搏器治療，指南推薦如下：

Ⅰ類 :①心臟外科或介人治療動脈瓣膜置換術(shù)后，發(fā)生髙度或三度房室阻滯，臨床觀察時(shí)間可以延長至7天，如7天后上述心律失常仍未恢復(fù)則建議植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢復(fù)的可能性小，臨床監(jiān)測時(shí)間可以適當(dāng)縮短。②心臟外科或心臟移植術(shù)后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者臨床監(jiān)測時(shí)間可以從5天延長至數(shù)周，然后再決定是否性永久起搏治療。

Ⅱa類 :心臟移植術(shù)后晚期，心臟變時(shí)功能不良影響生活時(shí)，可以考慮永久心臟起搏治療。

3.兒童和先天性心臟病的起搏治療???兒童及先天性心臟病患者起搏器植入指征：

Ⅰ類 :①高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒，無論有無癥狀，存在以下任何一種情況時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療:心室功能不全、QT間期延長、復(fù)雜性室性期前收縮、寬QRS波逸搏心律、心室率<50次/分、心室停搏>基礎(chǔ)節(jié)律周期長度的3倍。②先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)>10天的患者，應(yīng)進(jìn)行永久性起搏治療。③病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患兒(包括慢快綜合征），癥狀與心動過緩相關(guān)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療。

Ⅱa類:先天性心臟病術(shù)后,發(fā)生與短暫性完全性房室阻滯相關(guān)的持續(xù)無癥狀性雙分支阻滯(伴或不伴PR間期延長)的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行永久性起搏治療。

Ⅱb類:①發(fā)生髙度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的無癥狀患者，無上述危險(xiǎn)情況時(shí)，也可考慮起搏。②靜息心率<40次/分或心臟停搏持續(xù)3秒以上但無癥狀的患者，行永久性起搏可能有效。

4.肥厚型心肌病的起搏治療????????肥厚型心肌病患者的心臟起搏適應(yīng)證：

Ⅱa類:對于有植入ICD指征的患者，應(yīng)考慮植入雙腔ICD。

Ⅱb類:左心室流出道梗阻。對于靜息或激發(fā)狀態(tài)下有左室流出道梗阻和有藥物難治性癥狀的選擇性患者，如有以下情況，可考慮進(jìn)行短AV間期的AV順序起搏:a.有室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除；禁忌證：b.室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)很高。

5.產(chǎn)科緩慢心律失常的起搏治療???在沒有特殊產(chǎn)科疾患的前提下，先天性房室傳導(dǎo)阻滯的孕婦一般可耐受常規(guī)的陰道分娩。如果孕婦的心電圖表現(xiàn)為穩(wěn)定的窄 QRS波群的交界區(qū)逸搏心律，可以推遲到產(chǎn)后再接受心臟起搏治療；但如果心電圖記錄到緩慢型寬 QRS波群的逸搏心律，則需要在妊娠期間植入永久性起搏器。指南推薦如下：

Ⅱa類:對于有癥狀的心臟傳導(dǎo)阻滯的孕婦(尤其是孕齡8周以上的孕婦）,在綜合評估其病情及風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在超聲引導(dǎo)下行永久性起搏器植人術(shù)。就起搏模式而言，指南更推薦單腔起搏模式。

6.—度房室阻滯的起搏治療???少數(shù)一度房室阻滯患者（PR間期>0.3秒)在運(yùn)動后可能會出現(xiàn)類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。由于PR間期過短，心房在舒張期過早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細(xì)血管楔壓升髙，進(jìn)而出現(xiàn)頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血等表現(xiàn)。基于以上機(jī)制，指南推薦：

Ⅱa類:PR間期〉0.?3秒且臨床癥狀持續(xù)（表現(xiàn)為起搏器綜合征樣癥狀），可考慮接受永久性起搏器植入術(shù)。

二、心臟再同步化 (CRT)治療

(一）竇性心律患者心臟再同步化治療?

竇性心律患者植人 CRT的適應(yīng)證：

Ⅰ類:①QRS波寬度150＞毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù) ≤35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。②QRS波寬度120?150毫秒、LBBB、射血分?jǐn)?shù) ≤35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。

Ⅱa類:QRS波寬度>150毫秒、非左束支阻滯圖形、射血分?jǐn)?shù)<35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。

Ⅱ?b類:QRS波寬度120?150毫秒、非左束支阻滯、射血分?jǐn)?shù)<35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。

Ⅲ類 :QRS波寬度<120毫秒，慢性心衰患者，不推薦CRT治療。

上述指南推薦與美國指南有所不同。美國指南僅將QRS波寬度>150毫秒作為Ⅰ類適應(yīng)證，而歐洲指南將Ⅰ類適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到QRS波寬度120?150毫秒。對于非左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(例如，QRS?波寬度>150毫秒的右束支傳導(dǎo)阻滯患者），也可以植入CRT，但推薦級別為Ⅱa。QRS波寬度120?150?毫秒的非左束支傳導(dǎo)阻滯患者，植人CRT的推薦級別進(jìn)一步降至Ⅱb。

新指南對于竇性心律患者植人 CRT的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS波寬度，提示這些患者更可能從植人CRT中獲益。若不符合這些條件，則推薦級別降低，意味著這些患者從CRT植入中獲益的可能性亦降低。其中，指南指出對CRT反應(yīng)最好的患者特點(diǎn)包括女性、寬QRS波(>150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此時(shí)患者獲益最大(圖3)。然而，對于QRS波群<120毫秒的心力衰竭患者而言，尚無證據(jù)表明可以通過CRT獲益。

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?圖 3 影響心臟再同步治療 (CRT) 效果的臨床因素

(二）房顫心律患者心臟再同步化治療? 合并房顫患者的 CRT 適應(yīng)證：

Ⅱa類:①射血分?jǐn)?shù)<35%、NYHA心功能分級Ⅲ?Ⅳ級、QRS波寬度>120毫秒的房顫心律患者，也可考慮CRT植人，但必須滿足以下任意一項(xiàng)條件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室結(jié)消融，使得雙室起搏比例達(dá)到 100%。②房顫患者未控制心室率，行房室結(jié)消融治療，同時(shí)存在射血分?jǐn)?shù)降低? 可考慮柏人 CRT治療。

新指南推薦意見與以往指南相差不多。但必須保證心室 100%起搏。為了達(dá)到這一目的，推薦進(jìn)行房室結(jié)消融，以保證治療效果。如果患者因房顫造成心室率過快，須進(jìn)行房室結(jié)消融并安裝起搏器，則新指南推薦直接安裝CRT而非普通起搏器，以避免對患者的心功能造成損傷

(三）裝置升級及起搏器依賴的心衰患者心臟再同步化治疔的選擇

指南推薦如下：

普通起搏器或 ICD升級指征： |

Ⅰ類:射血分?jǐn)?shù)<35%、NYHA心功能分級Ⅲ?IV級(優(yōu)化的藥物治療后），心室起搏器比例高，建議升級為CRT/CRT-D。

起搏器依賴的慢性心衰患者 CRT治療指征：

Ⅱa類:射血分?jǐn)?shù)減低，心室起搏器比例髙，應(yīng)當(dāng)考慮CRT治療。

（四）CRT起搏模式的選擇及CRT-D的選擇

1.?CRT起搏模式的選擇指南推薦如下： .

Ⅱa類:①CRT的治療目標(biāo)為完成近100%的雙室起搏比例，雙室起搏的比例與臨床獲益及住院率明確相關(guān)。②左室電極應(yīng)盡量避免植人心尖部。

Ⅱb類:左室電極位置應(yīng)當(dāng)盡可能接近左室激動的最延遲部位。

2.如何選擇CRT或CRT-D治療???目前對于如何選擇 CRT或CRT-D治療仍存在爭議，相?CRT-D在一級預(yù)防中減少患者死亡率方面占優(yōu)勢，但是價(jià)格昂貴，同時(shí)植入并發(fā)癥明顯高于CRT治療。因此應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者不同的臨床情況給予最佳的治療選擇。指南給出如下推薦?.

Ⅰ類 :患者同時(shí)存在ICD及CRT植入指征，推薦植入CRT-D治療。

Ⅱa類:患者存在CRT植人指征，可以根據(jù)表 3選擇相應(yīng)的治療。

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表 3對在一級預(yù)防中選擇CRT-P或CRT-D的臨床指導(dǎo)

三、起搏治療相關(guān)問題

(一）右室不同起搏位置的選擇

相關(guān)的臨床研究和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，對于左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)值較低(<45%)的患者進(jìn)行右室心部位以外[5-6]的右心室起搏治療1年后，LVEF改善的程度明顯高于右室心尖部起搏的患者，在LVEF?常的患者當(dāng)中，上述指標(biāo)差異無顯著性；而在并發(fā)癥方面，兩組患者大致相似。由于目前臨床研究樣本的不足 [7]，該結(jié)論尚不足以寫入指南指導(dǎo)治療。

(二）臨時(shí)起搏器植入

由于臨時(shí)起搏治療并發(fā)癥較多，指南指出臨時(shí)起搏治療不應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)的治療手段，應(yīng)當(dāng)首選?藥物(包括異丙腎上腺素及阿托品等)治療,臨時(shí)起搏治療是最后的治療手段。

指南僅推薦在以下兩種情況下植人臨時(shí)起搏器 :①高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯且逸搏心律過緩；②操作過程中或急性心肌梗死、藥物中毒、嚴(yán)重感染等危急情況下出現(xiàn)危及生命的緩慢型心律失常。植入臨時(shí)起搏器之后，如評估患者有植入永久性起搏器的指征，應(yīng)盡早更換為永久性起搏器。

(三）感染后電極導(dǎo)線拔除再植入問題

隨著植入數(shù)量的激增，植入裝置感染的問題也日益明顯，植入裝置感染電極導(dǎo)線移除后再植入的選擇對于患者預(yù)后十分重要，指南指出，再植人的部位應(yīng)當(dāng)選擇與感染不同的部位植人，必要時(shí)可以選擇心外膜植人。再植人時(shí)間分為兩種類型，局部囊袋感染的患者，電極導(dǎo)線拔除術(shù)后血培養(yǎng)陰性 72小時(shí)即可再植人。而對于感染性心內(nèi)膜炎患者，新系統(tǒng)的植人至少應(yīng)當(dāng)在電極導(dǎo)線移除后14天。

(四）起搏器的遠(yuǎn)程管理

在最新的指南中，重視起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測功能被多次提出，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者潛在的室性或房性心律失常，同時(shí)也可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器感知和起搏方面可能出現(xiàn)的問題，在第一時(shí)間調(diào)整治療方案，并有助于做好起搏器的維護(hù)。

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編輯： heartpcz    來源：丁香園