唐熠達教授：頸動脈合并冠狀動脈嚴重病變時的治療策略
本屆長城會上，唐熠達教授在老年心血管疾病相關疾病專場上與大家分享了頸動脈合并冠狀動脈嚴重病變時的治療策略的心內科觀點。在接受丁香園采訪時，唐教授介紹了低T3綜合癥與心血管疾病的關系等話題。
丁香園：剛剛唐教授也講到了，就是這個頸動脈合并，冠狀動脈嚴重病變這樣子一個話題。那么在這種時候，就是臨床上遇到這種情況下，就是說會優先處理哪一個呢? 有沒有相關的臨床標準?
唐教授：現在是這個樣，就是正如剛才幻燈中所說，沒有一個明確的標準說需要哪些病變怎么處理，但是有幾個相關的原則。比如說，哪個嚴重程度在先，哪個緊急程度在先，這都是需要我們先來進行處理的。哪個更緊急我們肯動優先處理哪一個，哪個嚴重程度更大我們優先處理哪一個。
同時呢，這是兩個原則，之后呢，還有一個就是說看病人的耐受程度到底會是怎么樣。比如，你要說高齡的，這就牽涉到缺血的狀態；你要說高齡的或者腎功能不全的，要根據這些本身的標準來進行相關策略的選擇。
丁香園：那么就是說會主要考慮哪些因素呢? 比如說，包括年齡啊，還有哪些方面?
唐教授：他的腎功能的情況到底怎么樣啊，心功能的情況到底怎么樣啊。比如說再關注的策略，從心臟角度來講，如果心功能特別差，很難耐受外科手術的話，可能介入治療就會更好一點；比如頸動脈也是，如果是個完全閉塞的頸部動脈的狹窄，同時呢缺血癥狀會相對比較重，可能剝脫的情況會好一點。當然這需要神經科專家來解說了，我只負責心臟這一塊。
丁香園：那么就是說，我們知道頸動脈合并，冠動脈嚴重病變的話已經是非常嚴重的，那么就是目前來講有什么好的方法能夠早期的預防和發現呢？
唐教授：實際上，剛才也說了，實際上你說的是篩查的問題。篩查的問題，實際上合并冠心病的頸動脈狹窄的病人特別多，如果這個病人需要進行冠狀動脈的血運重建，搭橋是必須要篩選的。如果做冠心病冠狀動脈的支架術不見得需要篩選，但是我們推薦是需要來進行篩選的。頸動脈的話呢因為合并癥在20%左右，并沒有推薦說做頸動脈的要篩查冠心病，沒有，它的合并比例在20%左右。
丁香園：那么唐教授我們知道你在甲狀腺疾病跟心血管疾病的研究上面也是非常有造詣，那么呢我們在臨床上，在心內科見到非常多的DT3綜合癥的患者，那么就是說您覺得這個綜合癥，就是甲狀腺的功能低下跟心血管疾病的發生機制有沒有什么關系呢？
唐教授：是這樣的，這正好也是我們整個課題組在研究的一個方向。實際上，甲狀腺功能異常在整體人群能占到15%，在急性冠脈綜合癥的患者中間能占到7%~10%，而心衰的話比例會更高，甚至會有到20%的。
實際上這就相當于是一個先有雞還是先有蛋的問題，到底是先有甲減才會有心肌梗塞，還是先有心肌梗塞后有甲減，現在也不是特別清楚。但是整體呢，我們現在目前公認的一個觀點就是在急性心梗塞的時候可能會合并甲狀腺功能減退，但這種甲狀腺功能減退依據程度不同需要治療與否大家并不清楚。
一種觀點認為它是一種保護機制，可以不用管它，如果輕度的話。當然，重度的話是需要管的。另外一種觀點呢，也是跟我們的課題組有一個匹配，就是，我們發現，隨著甲狀腺功能這種減退的指標的嚴重程度增加，患者的預后和患者的結局都是會更差。因此呢，我們認為還是應該進行相關的干預的。只是說干預到什么程度，我們現在并不知道。至少我們說嚴重的甲減，比如說，臨床型的甲減是一定需要干預的。
丁香園：那么目前在臨床上對于這一部分的患者主要有哪些的干預措施呢？
唐教授：實際上干預的話呢很簡單。有兩種不同的甲狀腺激素，一種是叫優甲樂，是單純的T3；另外一種呢叫合成制劑，或者提取制劑，是T3和T4都有的制劑，這是兩種不同的，但是至于哪種為好，并不完全強調。只是說，只要你補充就OK。
丁香園：那么還有一個問題，就是近幾年來，Grace評分在ACS患者當中運用也比較多，那么，您認為在臨床中Grace評分運用的地位和作用如何？對我們的臨床實踐有哪些影響呢？
唐教授：我們認為Grace評分對患者來講是一個危險程度的指標或者評分系統，對患者的預后有非常大的指導意義，或者對于我們的治療有非常大的知道意義。它主要是針對于非ST段抬高性心肌梗死，以前或者說還包含不穩定心絞痛，現在整體都歸到非ST段抬高性心肌梗死的治療中間。
然后呢，如果它的分值是大于140分，我們認為他屬于中高危的患者，應該是需要急診的，或者說是要緊急的干預措施，包括介入治療。但如果呢它是低于140分的話，我們認為它是一種低風險的患者，藥物干預，藥物治療就可以。所以對于醫生的治療策略是有很大的指正意義的。
丁香園：那么還有最后一個問題就是說，我們知道ACS的患者，如果說是老年的患者有哪些需要特殊考慮的地方，就是在臨床策略的選擇上有哪些不同呢?
唐教授：老年患者的話你更需要來進行相關的評分系統。比如說，他是屬于出血高危還是血栓高危? 正如剛才我們也說，中國是一個高血壓大國，很多老年人合并高血壓，那他腦出血的發生也就會更高一點，以及相關的抗血小板治療就要手下留情。
但是呢，如果他本身血栓的風險高，比如說有肥胖，有糖尿病，又放了很多的支架做過搭橋的血栓風險高，這時候，你的血小板的治療就需要更強化一點。
唐熠達教授，科副主任，中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科冠心病診治中心教授 冠心病介入治療；抗血小板治療及血小板功能檢測；心力衰竭；血管新生的研究 中華醫學會內科學分會全國委員；海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專委會副總干事；中國醫師協會老年醫學科醫師分會全國委員；中華中醫藥學會介入心臟病學分會全國委員。
