2016 年歐洲急性與慢性心衰診治指南：慢性心衰藥物治療篇

編者按：5 月 21 日～24 日，歐洲心力衰竭年會（ESC-HF2016）暨第三屆世界急性心衰大會在意大利佛羅倫薩召開。本次會議推出了《ESC2016：急性與慢性心力衰竭診治指南》，讓我們先睹為快。

2016 年 5 月，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性與慢性心力衰竭診治指南正式頒布。同期，美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心衰協(xié)會（HFSA）也對其心力衰竭藥物治療指南進行了要點更新。兩部指南均對血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）以及心衰治療藥物伊伐布雷定進行了相似的推薦。而對于慢性心衰的藥物治療，歐洲急性與慢性心衰診治指南做了如下建議。

預(yù)防或延緩臨床型心衰的發(fā)生或死亡的治療建議

1. 治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；

2. 無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；

3. 吸煙或酗酒者，應(yīng)督促患者戒煙限酒，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；

4. 應(yīng)考慮治療其他與心衰有關(guān)的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；

5. ?2 型糖尿病患者應(yīng)考慮應(yīng)用恩格列凈治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；

6. 推薦無癥狀性左室功能異常與心肌梗死病史的患者應(yīng)用 ACEI 治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；

7. 建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常患者應(yīng)用 ACEI 治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；

8. 即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應(yīng)考慮予以 ACEI 治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；

9. 推薦無癥狀性左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β-受體阻滯劑治療；

10. 推薦以下患者接受 ICD 治療，以預(yù)防猝死并延長生命：

1）急性心肌梗死至少 40 天后、缺血相關(guān)性無癥狀性左室收縮功能異常（LVEF ≤ 30%）的患者；

2）經(jīng)過最佳藥物治療后的無癥狀性非缺血性擴張型心肌病（LVEF ≤ 30%）的患者。

郭藝芳教授解讀：

關(guān)于慢性心衰的一級預(yù)防，前版指南對于降壓治療、應(yīng)用他汀、控制其他危險因素、以及 ACEI 與 β-受體阻滯劑的應(yīng)用均作出了相應(yīng)推薦。本次指南更新最值得關(guān)注的要點之一是將恩格列凈推薦用于 2 型糖尿病患者心衰的一級預(yù)防，這一建議的主要依據(jù)是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。

在EMPA-REG?研究中，與安慰劑組受試者相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用 SGLT-2 抑制劑恩格列凈可顯著降低復(fù)合心血管終點事件發(fā)生率。其獲益機制尚未完全明確，但通過滲透性利尿作用降低血壓并降低體重可能是其獲益的重要機制之一。這一研究不僅在降糖治療領(lǐng)域具有里程碑意義，也為 2 型糖尿病的心衰一級預(yù)防提供了新思路。

據(jù)悉，近期將啟動另外兩項應(yīng)用恩格列凈治療收縮性或舒張性心衰的隨機化臨床試驗，這些研究結(jié)果將進一步論證該藥在心衰治療中的應(yīng)用價值。

射血分數(shù)降低的心衰患者的藥物治療

1. 對于有癥狀的射血分數(shù)降低的心衰患者，應(yīng)在 β-受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用 ACEI，以降低患者因心衰住院與死亡風險；

2. 病情穩(wěn)定的有癥狀的射血分數(shù)減低的心衰患者，應(yīng)在 ACEI 治療基礎(chǔ)上應(yīng)用 β-受體阻滯劑，以降低患者因心衰住院與死亡風險；

3. 經(jīng)過 ACEI 與 β-受體阻滯劑治療后仍存在臨床癥狀的射血分數(shù)減低的心衰患者，推薦加用醛固酮受體拮抗劑；

4. 伴有充血性心衰癥狀或體征的患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，以改善癥狀與運動耐量；

5. 經(jīng)過 ACEI、β-受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分數(shù)降低的心衰患者，推薦應(yīng)用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（Sacubitril/纈沙坦共晶化合物，即 Entresto）替代 ACEI，以進一步降低因心衰住院與死亡風險；

6. 經(jīng)過目標劑量或最大耐受量的 β-受體阻滯劑、ACEI 或 ARB 和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分數(shù)<35% 且竇性心率 ≥ 70 次/分的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風險；

7. 對于不能耐受 β-受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的有癥狀且射血分數(shù)<35% 且竇性心率 ≥ 70 次/分患者，應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應(yīng)繼續(xù)接受 ACEI（或 ARB）與醛固酮受體拮抗劑治療；

8. 為減少因心衰住院與心血管死亡風險，不能耐受 ACEI 治療的有癥狀的心衰患者應(yīng)接受 ARB 治療（患者需同時接受 β-受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑治療）；不能耐受醛固酮受體拮抗劑治療的患者，經(jīng)過 β-受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應(yīng)用 ARB 治療，以降低因心衰住院與死亡風險；

9. 不能耐受 ACEI 與 ARB 治療的有癥狀的射血分數(shù)減低的心衰患者，可考慮應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯治療；

10. 經(jīng)過 ACEI（或 ARB）、β-受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑充分治療后仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應(yīng)用地高辛治療以降低住院風險；

11. 有癥狀性心衰患者可考慮應(yīng)用 n-3 多不飽和脂肪酸，以降低因心血管病住院與心血管死亡風險；

12. 因為噻唑烷二酮類藥物可增加心衰惡化與心衰住院風險，不推薦心衰患者應(yīng)用此類藥物；

13. 因非甾體類抗炎藥物或 COX-2 抑制劑增加心衰惡化與心衰住院風險，不推薦心衰患者應(yīng)用此類藥物；

14. 地爾硫卓或維拉帕米可增加心衰惡化與心衰住院風險，不推薦射血分數(shù)減低的心衰患者應(yīng)用此類藥物；

15. 在 ACEI 與醛固酮受體拮抗劑治療基礎(chǔ)上加用 ARB 可增加腎功能不全與高血鉀風險，不推薦心衰患者應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用該藥。

郭藝芳教授解讀：

在前版指南中，關(guān)于 ACEI（ARB）、β-受體阻滯劑與醛固酮拮受體拮抗劑為基礎(chǔ)的慢性心衰治療方案已做過相應(yīng)建議，并已下調(diào)地高辛在慢性心衰治療中的臨床地位。因此，本次指南更新最值得關(guān)注的另一個亮點就是正式推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（Entresto）用于慢性心衰的治療。

這一推薦主要基于 2014 年歐洲心臟病學(xué)年會期間所公布的 PARADIGM-HF 研究。該研究發(fā)現(xiàn)，與依那普利治療相比，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑 Entresto 可以更為有效的減少慢性心衰患者不良終點事件發(fā)生率。基于此研究結(jié)果，去年 7 月份美國 FDA 已批準該藥用于慢性心衰的治療。歐洲指南的更新，進一步夯實了該藥在慢性心衰治療中的地位。此外，新指南中關(guān)于伊伐布雷定的推薦也是值得關(guān)注的內(nèi)容之一。

編輯： 青柳    來源：郭藝芳心前沿