長城會專訪：黃峻教授談歐美心衰指南與我國心衰診療現狀
在第二十七屆長城國際心臟病學會議上，南京醫科大學第一附屬醫院黃峻教授就歐美心衰指南以及我國心衰診療現狀等主題回答了丁香園的提問。
歐美心衰指南對比與啟示
黃峻教授提到，今年歐洲心衰指南進行了重新修訂，美國指南也對藥物治療部分進行了更新 。首先，歐洲指南特別強調「有癥狀才是心衰，沒有癥狀就不是心衰」。很多醫生常常將「心衰」和「心功能不全」混淆，如心肌梗死后的患者射血分數低，這時有心功能障礙但并沒有心衰癥狀，只能診斷為「心肌梗死后心功能障礙」，而不能診斷「心衰」。所以在診斷心衰時患者一定要有癥狀，這是臨床一線醫生要特別注意的，這種強調對臨床是很有幫助的。
在治療方面，歐洲指南有幾個要點：
在疾病早期，一開始就聯合應用 β 受體阻滯劑和 ACEI，中國指南在 2014 年就提出了這一點，在這方面與歐洲是共通的。另外，中國指南還強調 β 受體阻滯劑、ACEI 和醛固酮受體拮抗劑的「金三角」方案。歐洲指南也強調將這 3 類藥物作為一線用藥，但它對醛固酮受體拮抗劑的推薦比較保守，認為在使用 β 受體阻滯劑和 ACEI 以后，如果患者還有癥狀或治療效果不滿意，在沒有禁忌證時可加用醛固酮受體拮抗劑。而中國的指南則積極推薦在使用 β 受體阻滯劑和 ACEI 后，如果沒有禁忌證就可以立即使用醛固酮受體拮抗劑，盡快形成一個「金三角」，更好地改善患者的預后。
歐洲指南還推薦了一個新藥—LCZ696，這個藥物在多個學術會議都有提及，是具有里程碑意義的新藥。不同于之前藥物的是，它是一個雙靶點藥物，既可以抑制 RAAS 系統，又可以升高 BNP 水平，而心肌重構正是 RAAS 和交感等神經內分泌系統過度激活的推動作用和緩激肽、BNP 等抑制作用相互拮抗的結果，所以它對心肌重構的兩方面都可以發揮作用，從而逆轉心肌重構。LCZ696 在獲得臨床證據 2 年后，已經在全球很多國家開始使用，歐洲、美國和加拿大的指南也都有推薦，它是未來心衰治療的新的標桿，有望替代 ACEI，有證據提示它的療效或優于 ACEI 。
另外一個藥物是伊伐布雷定，2010 年之后就有相關研究出現，?2015 年在美國上市后，2016 年版美國指南在修訂藥物治療部分時就把它加進去，提出在標準抗心衰治療以后，如果患者為竇性心律，且心率在 75 次/min（至少 70 次/min）以上，加用伊伐布雷定可改善患者預后。
這些治療方面的進展使我們在原來的基礎上有更多的選擇，可以更好地改善病人的預后。在心衰治療領域，沒有太多新的藥物，主要還是理念的轉變：
第一，對急性心衰患者強調要盡快處理病因、誘因，如果病因和誘因相同，例如冠心病、心肌梗死、急性瓣膜功能障礙或穿孔、嚴重心律失常等，要及早處理，進行血運重建、封堵術等治療。
第二，強調機械輔助等非藥物治療的早期使用，以預防心衰的嚴重并發癥，比如惡性呼吸衰竭、心源性休克等，以前都是在出現這些并發癥以后才使用機械輔助治療。
第三，強調急性心衰的長期治療，包括住院期間積極治療、出院前經評估后進行適當藥物治療并保證劑量、出院后繼續治療合并癥、處理病因、控制心衰癥狀、改善血流動力學狀況等一系列舉措。盡量使心衰穩定下來，穩定時間越長，患者預后就越好。
我國心衰診療現狀與亟待解決的問題
我國的心衰指南是 2014 年剛剛修訂的，在急性心衰和慢性心衰的治療上與歐美指南都差別不大，我國在藥物治療方面更為積極，除了 LCZ696 因為中國還未上市而沒有提到外，其他都有推薦。
黃峻教授表示，在急性心衰方面，歐洲指南有很好的流程圖和描述，但在表述上與中國的指南沒有太大差別，我國指南也有流程圖以及對患者嚴重程度的床邊分類，對血管活性藥物治療的種類選擇也做了列表。由于歐洲指南將床邊評估、藥物推薦、臨床狀況評估等都匯總在一張表中，不如中國指南這樣分步來做更符合臨床實際，便于臨床醫生分析患者情況和選擇適當的藥物，更適合中國臨床醫生應用。
總的來講，現在臨床實踐中最重要的是做到規范化，心衰的藥物治療指南中已經講得很清楚，流程也十分明了。關鍵在于一線醫生能夠正確地、規范地、合理地應用指南推薦的藥物，這樣才能保證更好的療效。
黃教授提到，在絕大多數情況下，心衰患者都是由急診醫生治療的，而且主要靠藥物治療。但目前我們在心衰用藥中，對指南規范的遵循程度仍存在不足，而近幾年在這方面有所改善，合理應用的藥物在增加、達標比例也有所增高，為進一步改善患者治療效果，我們還需要更多努力。
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