應用快速康復外科理念進行胃腸癌手術時的營養管理
發布日期：2007-09-21 15:11 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 胃腸癌
手術
營養
CSCO
腫瘤學大會
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?南京軍區南京總醫院全軍普外研究所
江志偉 李 寧 黎介壽
??? 近年來，由于加速康復外科(fast track surgery)理念越來越受到人們的重視，在圍手術期許多處理方法與傳統的常規處理已有很大的不同，其中有關圍手術期營養支持的方案也有了很大的變化[1]。本文將重點比較傳統方法與快速康復外科治療在圍手術期營養管理中的不同之處。
??? 一、 營養狀態與手術預后的關系
??? 早在1936 年Studley[2]的研究就發現病人營養狀態與手術預后存在著密切的相關性，因消化性潰瘍并發癥而需進行胃大部切除的病人，如果術前體重下降不超過20%，則術后死亡率為3%；如果體重下降超過20%，則手術死亡率約30%。盡管預防性使用抗生素、更好的麻醉方法及縫合技術，顯著減少了營養不良病人術后的并發癥，然而，最近的研究仍顯示有相似的結果。Hill[3]在1991 年的研究中發現，有蛋白質群減少的病人進行胃腸道切除手術時，仍有較高的術后并發癥發生率和較長的住院時間，當然與以往相比已有了很大的下降。雖然很難將術后的并發癥與原發疾病的影響分開，但此類研究仍提供了使用營養支持以減少術后并發癥與降低死亡率的基礎。
??? 二、 圍手術期腸外與腸內營養支持的研究
??? 在上世紀90年代，營養支持曾被作為所有手術病人的“萬能之藥”在使用，特別是在有些研究中，并非是營養不良病人的圍手術期也廣泛地使用腸外營養支持。1998 年Hevland 等[4]進行了一個薈萃分析，結果發現進行上消化道癌切除手術的病人在圍手術期使用腸外營養支持，并不減少術后的并發癥及降低死亡率。
??? 在這以后，因為腸內營養更符合生理、并發癥少、價格便宜，人們將重點從腸外營養支持轉向了腸內營養的應用，特別是腸內營養支持在危重病人中的應用。但是胃腸道手術后病人由于存在吻合口，因此，在此類病人中應用腸內營養仍有增加吻合口瘺，以及增加吸入性肺炎的危險。
??? 傳統開腹手術病人術后常有一段時間的胃腸麻痹階段，小腸是最早恢復蠕動的部分，因此有研究在胃腸切除手術后，早期通過鼻腸管或穿刺空腸造口進行腸內營養，這些方法在許多研究中被證實是安全的。1999 年Sarr[5]觀察了500 例手術空腸造口的病人，僅有3 例發生了與空腸造口相關的嚴重并發癥，超過90%的病人在術后第4 天可以達到腸內營養及液體的全部需要量。然而，所有的介入方法都有可能產生并發癥。Smith等[6]在1985 年報道，觀察了50 例的上消化道癌切除病人，隨機進行空腸造口灌食或常規靜脈輸液，腸內營養組住院時間顯著延長(P<0.05)，發生20 次導管相關的并發癥，甚至有1 例病人因空腸造口發生腸瘺導致死亡。這些研究表明圍手術期腸內營養支持的益處，可能由于此技術的并發癥而難以體現。
??? 有研究發現燒傷病人早期進行腸內營養支持可以改善營養狀態，但對減少并發癥及降低死亡率無益[7]。亦有研究發現在創傷病人中早期使用腸內營養與腸外營養相比，可以降低感染并發癥的發生率[8]。然而，Jeejeebhoy[9]認為這一好處可能是因為減少了腸外營養過度喂養的副反應，而并非是由于腸內營養直接產生的益處。在過去10 年間，由腸外營養轉向腸內營養的益處已得到了共識。
??? 目前，在常規手術后病人如何進行腸內營養支持仍難以達成共識。最近的一個薈萃分析發現，使用免疫腸內營養可以減少術后感染并發癥[10]。然而在一個大病例的單中心的研究中[11，12]，195 例食道、胃、胰腺或膽道癌病人隨機分為兩組，一組通過空腸造口進行免疫腸內營養支持，另一組進行常規靜脈補液，最終兩組的并發癥、住院時間或術后死亡率無差異。因此，有人認為在上胃腸道大手術病人中常規置放空腸營養管進行灌食，僅適用于發生腹部并發癥的病人，而不適用于第一次手術預防并發癥的發生。建立手術空腸造口也可能影響到病人的術后活動能力。
??? 近來還有研究發現，術后嚴重并發癥主要與病人術前疾病狀態以及手術技術相關，這比術前營養狀態更有意義。1987 年的一個研究報道[13]，在腹部手術的病人中預測并發癥最好的指標之一是外科醫生認為手術技術操作的完美與否。隨著現代麻醉藥物及麻醉技術的進步，可能進一步地減少了營養狀態對病人術后并發癥及死亡率的影響。簡言之，常規的腸外與腸內營養支持對預防術后并發癥及死亡率的作用，可能現實意義越來越小。常規的腸外或腸內營養支持可能主要適用于術前存在營養不良，或術后發生嚴重并發癥的病人。更準確地說，目前的研究已轉向了著重于常規營養支持方法是否對病人的康復速度及質量產生影響。
??? 三、 傳統的圍手術期營養管理
??? 傳統方法一般是手術病人常規在術前晚上禁食，常進行術前腸道準備，這都可能導致脫水和水電解質的失衡。術后直到胃腸道功能完全恢復前，胃腸道都處于休息狀態，病人將經受約1 周左右的禁食或限制活動。為了防止禁食引起的營養并發癥，當術后開始口服飲食后，常使用口服營養輔助品，以減輕術后體重的下降。然而，此時病人要恢復到術前營養狀態時，可能需要數周甚至數月。由此可見，通過減少應激代謝、早期恢復口服進食，預防營養不良應是更好的治療策略。
??? 四、 快速康復外科中的圍手術期營養管理
??? 快速康復外科(fast track surgery)最早由丹麥哥本哈根的Henrik Kehlet醫生所倡導，他指出常規認為的術后數周的機體功能下降過程，通過多模式的介入治療，可以縮短為數天。在快速康復外科中特別強調術后止痛、促進腸功能的恢復及術后早期下床活動，這些常常是影響病人出院的重要因素。如果病人的疼痛通過口服止痛藥能得到很好地控制；可以進食足夠的液體及營養以維持內穩態；可以自由活動到衛生間時，病人就可以出院了。快速康復外科的方法已在許多外科手術病人中取得了成功，特別是在結直腸切除病人中最為突出。在一個60 例病人的系列研究中[14]，計劃病人于術后48h出院，而傳統治療可能術后住院時間需要10～14d。病人平均年齡為74 歲，1/3 的病人至少有一種合并病。結果60 例病人中32例病人于術后48h內出院，表明大多數結直腸切除手術病人通過康復計劃可以很快地出院。在快速康復外科中術前已不再常規進行腸道準備。機械性灌腸準備不僅是一個應激反應，而且將導致脫水及水電解質失衡，特別是在老年病人中。最近的薈萃分析結果表明，腸道準備對結腸手術病人并無益處，甚至還增加術后發生腸吻合口瘺的危險[15]。
??? 以往為避免氣管插管時引起肺部誤吸，在擇期手術時前一天的午夜就開始進行禁食。然而，最近的研究發現沒有證據支持這一做法。因此，在快速康復外科中術前已不再長時間禁食，而鼓勵術前口服含碳水化合物的液體。許多國家的麻醉學會現在已推薦，在麻醉開始前2h 仍允許進食清流質，麻醉前6h允許進食固體飲食。進手術室前的病人處于進食后的狀態優于完全禁食的狀態。前一天的午夜飲12.5%碳水化合物飲品800ml，術前2-3h 飲400ml，可以減少術前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著地減少術后胰島素抵抗的發生率[16]，如此處理病人將處于一個更合適的合成代謝狀態，從而使得術后營養支持的效果更好，以及術后高血糖的發生率更低。
??? 在加速康復外科中強調的另一個措施是嚴格控制術中輸液量及鹽分輸入量。有研究表明，過多的輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復，并且增加了術后并發癥及住院日[17]。術中用經食管超聲多譜勒監測幫助滴定液體需要量，對于高危病人有利，可以減少住院時間。通過術前不長時間的禁食；不常規腸道準備；術前允許進食碳水化合物飲品等措施，為術中控制靜脈輸液量也提供了基礎。
??? 在術后困擾病人早期進食的一個重要問題是術后腸麻痹的存在，以往認為術后腸麻痹不可避免，主要通過術后腸道休息、鼻胃管減壓等措施來解決。在傳統的處理方法中，直到胃腸功能完全恢復時，才口服營養輔助品，這通常已是術后4-5d。現在的研究表明，術后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必須的方法，在加速康復外科中術后早期鼓勵少量進食，不僅不增加病人的不適，而且可以促進術后腸功能的快速康復[18， 19]。術后4h 就允許口服輔助營養品400ml，以攝入能量與蛋白質，以后逐日增加攝入量。當聯合使用術前口服碳水化合物液體，硬膜外止痛及早期腸內營養時，可以促進術后氮平衡，而減少高血糖的發生。對于存在營養不良的病人，出院回家后仍可以繼續口服輔助營養品。
??? 在快速康復外科中已不常規要求放置鼻胃管，這也為早期恢復口服進食提供了可能，而且這將減少發熱、肺不張及肺炎的發生率[20]。術后早期下床活動有利于促進肌肉的合成代謝，以避免長期臥床引起的肌肉群的丟失，并且有利于減少血栓形成、肺部感染等并發癥的發生。早期下床活動的前提條件是加強術后的止痛，不使用或盡量減少使用腹腔引流管、導尿管等。
??? 當然，對于腸麻痹的控制及術后早期恢復進食的問題，在快速康復外科中主要是通過綜合治療的模式來解決，還包括了使用硬膜外麻醉與止痛、術中微創操作、控制惡心嘔吐、盡量減少阿片類止痛藥、術前加強對病人與家屬的教育以取得全過程的治療配合等。加速康復外科的結果是病人住院時間縮短，器官功能得到改善，營養狀況提高，增加了病人的舒適度，而不增加并發癥的危險。營養狀態的改善不是某一個措施的單獨作用，而是諸多措施的綜合應用的結果，主要機制是通過減少了應激反應，促進了合成代謝。
??? 五、 未來發展的前景及方向
??? 目前認為，無營養不良的病人在進行擇期腹部手術時，不應常規使用人工腸內或腸外營養支持；術前不應該長時間禁食；而術后應該盡早地恢復口服進食，聯合其他圍手術期處理的優化措施，可以促進病人的快速康復，而減少由于手術導致地對營養及代謝的損害。由此可見，加速康復外科并不是對營養支持的拋棄，而更重視營養管理在圍手術期的合理開展，通過減少應激與創傷反應，達到了更好地保護機體營養及代謝的目的。應該說這些方法更符合生理、更有利于提高醫療品質，必將更為病人及家屬所接受，未來前景十分地廣闊。目前，快速康復外科還主要是在擇期、無嚴重器官功能障礙的病人中實施。而對于圍手術期已存在嚴重營養不良的病人，目前仍主張不宜立即手術，而應該通過10～14d 左右的腸內或腸外營養支持，以改善病人的營養狀態后再手術，以減少手術的危險[21]。如果通過術前準備，器官功能障礙得到糾正及營養狀態得到改善，病人仍可以進入到快速康復外科治療的路徑中，這是以后需要加強研究的方向之一。通過特殊營養物質谷氨酰胺、生長激素等以促進術后腸功能的恢復，也可能成為加速康復外科關注的方向之一。
??? 參考文獻(略)
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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