第一期答疑：多發(fā)性骨髓瘤的診治
發(fā)布日期：2010-03-24 18:37 文章來源：丁香園
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關(guān)鍵詞： 多發(fā)性骨髓瘤
邱錄貴
治療
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無本之木 wrote：邱錄貴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友，我想請教一個問題：
隨著新藥的應(yīng)用，越來越多的骨髓瘤患者取得了完全緩解，甚至是嚴(yán)格的完全緩解，并且緩解期越來越長。那么，將來骨髓瘤是不是可以成為一種潛在的可以治愈的疾病呢？是不是可以采取類似于急性白血病的治療模式，多藥聯(lián)合、大劑量化療、雙次移植的治療模式？還是，仍然把骨髓瘤看做是不可治愈的疾病，姑息治療控制疾病發(fā)展為主？
邱錄貴教授：各位朋友，過年好！
非常高興有這么多同道關(guān)注這個講座。很抱歉，因為節(jié)前一直很忙，沒有及時回復(fù)你們提出的問題。現(xiàn)在趁春節(jié)假日，回復(fù)各位提出的問題。
這位醫(yī)生提出的問題非常好。
的確，隨著免疫調(diào)節(jié)劑沙利度胺、萊那度胺和蛋白酶體抑制劑硼替佐咪等新藥的應(yīng)用，多發(fā)性骨髓瘤的療效得到顯著提高。目前，新藥聯(lián)合化療后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的CR率可以到達(dá)50%左右，中位PFS達(dá)到4～5年，OS預(yù)期可以達(dá)到7-8年，部分患者有可能獲得長期生存。但從總體而言，MM仍然是難于完全治愈的腫瘤，當(dāng)然隨著更多新藥的應(yīng)用及整體治療技術(shù)的改善，我們可以相信MM會是潛在可以治愈的腫瘤。
對于MM患者治療策略，需要根據(jù)患者的年齡、身體條件、預(yù)后以及經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合分析，在規(guī)范化的基礎(chǔ)上為患者提出個體化治療策略。
對于年輕（通常<65歲）、一般狀態(tài)好的患者，現(xiàn)在的治療策略是：新藥聯(lián)合化療誘導(dǎo)3～4療程，到達(dá)VGPR以上者動員造血干細(xì)胞進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，自體造血干細(xì)胞移植后進(jìn)行進(jìn)行維持治療。至于進(jìn)行單次移植還是雙次移植，目前多數(shù)主張對于一次移植后達(dá)到nCR以上者不必進(jìn)行二次移植，特別是對沒有高危因素的預(yù)后良好患者。多數(shù)學(xué)者仍主張在移植后進(jìn)行維持治療，但維持治療的最佳方案和時間，目前尚無定論。我們的做法是：對于非高危患者，一次移植后達(dá)到nCR以上者，不進(jìn)行二次移植，維持治療藥物包括：沙利度胺、強(qiáng)的松和干擾素，依據(jù)緩解程度選擇1-2種藥物，每半年交替，CCR一年者停藥觀察。高危患者積極推薦進(jìn)行二次移植，維持治療選擇2種藥物聯(lián)合，有條件者每3-6月進(jìn)行一次鞏固治療，CCR 2年后停藥觀察。
對于年齡在50歲以下、高危（特別是P53缺失者）同時有合適同胞供者的患者，目前的最佳治療策略應(yīng)該是誘導(dǎo)治療后進(jìn)行自體+減低預(yù)處理劑量的異基因移植的聯(lián)合移植（ASCT+NBMT)。2009年ASH會議上幾篇報告顯示前景令人鼓舞。可能是治愈部分MM的策略。
對于年輕患者，治療的目的是爭取高質(zhì)量的緩解，進(jìn)而達(dá)到長期生存，并朝治愈努力。美國小石城Barlogie小組提出的整體治療策略是一個可以使部分患者達(dá)到潛在治愈目的的策略，我們中心現(xiàn)在的方案就是參照TT3方案結(jié)合我們的實際而制定的。
對于老年患者(>65歲）或無條件進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療的患者，治療的目的是在提高生存質(zhì)量的前提下，爭取高質(zhì)量的緩解，從而到達(dá)進(jìn)一步延長患者的生存期的目的。當(dāng)然對于一般狀態(tài)很差的晚期患者，姑息治療可能是最佳選擇。
以上回復(fù)供各位參考。
alandream wrote：尊敬的邱錄貴教授您好，我是丁香園網(wǎng)友，聽過您關(guān)于骨髓瘤TT系列的精彩講座。
最近遇到的幾個患者的治療問題，就是對于一個已經(jīng)進(jìn)入尿毒癥需要每周3次血液透析的患者，不同的藥物都有可能被血液透析不同程度地干擾，您如何處理？
另外：有無新藥針對骨髓瘤微環(huán)境作用？
另外，瞎琢磨的一個問題，原來看到過骨髓瘤干細(xì)胞表面有CD20表達(dá)，那么在治療或者移植時能否用美羅華凈化或者治療？
邱錄貴教授：對于已進(jìn)入尿毒癥期MM患者的處理，的確比較棘手。
一般而言目前首選的藥物是地塞米松，透析的同時可以應(yīng)用萬珂。因此，這類患者目前比較好的方案就是BD方案。為了減少透析對藥物濃度的影響，最好選擇在完成透析后給藥。在應(yīng)用萬珂時需要注意的是，一部分MM對萬珂非常敏感，用藥后發(fā)生腫瘤溶解綜合癥，加重腎功能損害。我們的做法是先單用地塞米松20-30mg/d X 4, 減輕腫瘤負(fù)荷后再用BD方案。
目前針對MM的新藥研發(fā)進(jìn)展很快，已有針對IL-6、VEGF、TNF、RANK-L等骨髓微環(huán)境分子的靶向藥物及HDAC抑制劑正在進(jìn)行I-III期臨床試驗。
MM干細(xì)胞或祖細(xì)胞的表面標(biāo)記尚不明確，CD20在少數(shù)MM細(xì)胞中有表達(dá)，這部分患者可以考慮應(yīng)用CD20單抗治療。但已有資料顯示效果十分有限。
以上意見供參考。
minisoldier wrote：邱錄貴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友，我想請教一個問題：
對于基層病人，無經(jīng)濟(jì)條件應(yīng)用萬珂和進(jìn)行自體移植，沙利度胺+地塞米松能否作為一線方案進(jìn)行治療？沙利度胺的合適劑量是多少？療程多長？謝謝！
邱錄貴教授：
可以目前說在我國能夠接受萬珂以及將要上市的萊那度胺這兩個新藥治療患者仍是少數(shù)。因此，沙利度胺是我國MM患者能夠選擇的主要新藥。目前以沙利度胺為基礎(chǔ)的一線治療方案包括：DT、MPT、VADT、CDT(CTX+DT)、DT-MEL等。VADT適合住院患者，其它方案適合門診患者。標(biāo)準(zhǔn)DT及CDT、DT-MEL方案由于激素量大，應(yīng)注意感染等副作用，我門診病人DXM改為低劑量，即每周40mg（d1,或20mg d1,d2).沙利度胺劑量現(xiàn)主張100～200，qN.這幾個方案4-6周為1療程，可以持續(xù)應(yīng)用到18個月。要定期監(jiān)測療效和服作用，及時調(diào)整。
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wangshuaix4 wrote：
有個病人明確診斷多發(fā)性骨髓瘤，存活10年，多次化療，今次病情變化后萬珂化療后訴氣促、乏力，下床大小便后，血氧飽和度降至80幾，查血氣只有60幾，后反復(fù)高熱，抗生素控制無效，會不會有肺栓塞的可能，能完全排除嗎？
邱錄貴教授：
如果這位患者出現(xiàn)的這些癥狀是在應(yīng)用萬珂之后，經(jīng)過影像學(xué)、病原學(xué)及抗生素治療等可以除外感染的話，首先要考慮的是藥物性肺損傷，主要是萬珂導(dǎo)致的，機(jī)理目前不清楚。影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)的改變，激素治療有效，大多應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍40-80mg，一周左右即可緩解。但嚴(yán)重及處理不及時可以危及生命。
目前國內(nèi)外均有這方面得報告，國內(nèi)我們首先在白血病淋巴瘤雜志2008年報告。
以上意見供參考。
hzj197610 wrote:邱錄貴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友，我想請教一個問題：
1、以急性腎衰為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤患者如何選擇化療藥物和化療時機(jī)？有哪些可以預(yù)測患者腎功能能否恢復(fù)的指標(biāo)？
2、有意進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者，誘導(dǎo)治療是否一定要追求CR，未達(dá)到CR的患者進(jìn)行ASCT對移植的效果影響大嗎？謝謝！
邱錄貴教授：
有不少（20～30%）的患者因為腎功能損害及相關(guān)癥狀就診于腎病科，易誤診和延誤診治。多數(shù)MM的腎功能損害是慢性，少數(shù)可以是急性腎衰。一般而言，急性腎衰在MM本病治療后有效后，腎功能可以恢復(fù)正常，而慢性腎衰如果發(fā)現(xiàn)和治療晚的話，即使本病治療有效也不能完全恢復(fù)腎功能，恢復(fù)比例在30%-60%不等。目前尚無特異指標(biāo)預(yù)測腎功能恢復(fù)，但與治療反應(yīng)成明顯相關(guān)。
病人診斷后應(yīng)盡早治療，如需要透析，可在透析同時進(jìn)行治療。方案優(yōu)選：大劑量地塞米松和BD方案。
干細(xì)胞移植患者誘導(dǎo)治療達(dá)到VGPR以上進(jìn)行移植較好，移植前的治療反應(yīng)與移植后的長期療效有相關(guān)性。當(dāng)然對于誘導(dǎo)治療無效者，造血干細(xì)胞移植是有效的解救治療手段。
編輯: xiaoyan
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