最新中美糖尿病診治指南中關(guān)于心血管事件相關(guān)內(nèi)容的解讀

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康最重要的慢性非傳染性疾病之一，多項(xiàng)全國多中心流行病學(xué)研究已證實(shí)我國成人糖尿病患病率高達(dá) 9% 以上，糖尿病可能比我們預(yù)想的發(fā)展更快，已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生問題。大量流行病學(xué)研究顯示，糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者是心血管疾病的高危人群。在糖尿病診斷后的 20 年，糖尿病血管并發(fā)癥將相繼發(fā)生，治療費(fèi)用占全部直接醫(yī)療費(fèi)用的 80%，將成為我國社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前公認(rèn)的看法是，不伴心臟病的糖尿病患者與不伴糖尿病的心肌梗死患者有相同的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，2 型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的 2-4 倍，且其心血管疾病較后者嚴(yán)重而廣泛，預(yù)后更差，發(fā)病年齡更早，一系列的薈萃分析己證實(shí)，約 70% 的 2 型糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。盡管 1 型糖尿病患者心血管事件發(fā)病率較 2 型糖尿病患者低，但其缺血性心臟病的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)也達(dá)到了非糖尿病人群的七至數(shù)十倍。

這引起了國內(nèi)外學(xué)者對(duì)糖尿病心血管事件的高度重視。近年來，多項(xiàng)治療糖尿病的多中心、大樣本、長期、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果相繼發(fā)表，證實(shí)了糖尿病患者具有許多動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)及血栓傾向等，其巨大危害是導(dǎo)致各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中心血管事件是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響患者生活質(zhì)量和威脅患者生命的主要原因。

2001 年 Sherwin 在美國糖尿病學(xué)會(huì) （ADA）學(xué)術(shù)年會(huì)上提出 2 型糖尿病的治療應(yīng)「超越以葡萄糖為中心」的傳統(tǒng)觀念，全面防治心血管疾病多重危險(xiǎn)因素。近年來國內(nèi)外大量研究表明，對(duì)糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素的綜合控制能夠預(yù)防或延緩其心血管病變發(fā)生及發(fā)展，應(yīng)將改善生活方式、控制血糖血壓、降脂、減輕體重、抗栓等作為糖尿病心血管事件治療的基礎(chǔ)。

ADA 發(fā)布了2015 年 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)），在遵循最新的循證證據(jù)和專家意見基礎(chǔ)上對(duì)糖尿病心血管疾病防治的相關(guān)內(nèi)容作了進(jìn)一步的推薦更新，本文通過分析比較上述內(nèi)容與中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）（以下簡(jiǎn)稱 2013 中國指南）中相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)一步加深對(duì)糖尿病心血管疾病的認(rèn)識(shí)，更有利于指導(dǎo) 2 型糖尿病患者的管理和改善預(yù)后，并為我國有關(guān)糖尿病心血管疾病相關(guān)研究與臨床實(shí)踐提供一定啟示。

1. 篩查

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)與 2013 中國指南均建議在糖尿病確診時(shí)及以后，至少應(yīng)每年評(píng)估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估內(nèi)容包括心血管疾病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖）、腎臟損害（白蛋白尿）等。

具體如下：糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓；血壓升高患者應(yīng)改日重復(fù)測(cè)量證實(shí)（B 級(jí)）；在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估或?qū)δ挲g ≥ 40 歲的糖尿病患者應(yīng)篩查血脂，后期要定期隨訪（每 1-2 年）（E 級(jí)）；接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)；對(duì)無相關(guān)癥狀的患者，并不推薦常規(guī)篩查冠心病，只要對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不改善預(yù)后（A 級(jí)）。

2. 心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制

2.1 血糖控制 長期高血糖所帶來的大血管病變是致殘、致死的主要原因，目前國際上許多研究雖然對(duì)強(qiáng)化降糖對(duì)糖尿病患者心血管的保護(hù)作用結(jié)論尚不一致，但「加強(qiáng)血糖管理是糖尿病心血管事件防治中不可缺少的重要環(huán)節(jié)」這一觀點(diǎn)毋庸置疑。2 型糖尿病患者血糖管理包括對(duì)糖尿病患者的早期篩查及合理的一級(jí)預(yù)防、高血糖的干預(yù)、血糖水平監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估等內(nèi)容，如何通過優(yōu)化血糖管理降低糖尿病患者心血管事件的罹患率是每一位臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注的問題。

在糖尿病患者早期篩查及一級(jí)預(yù)防方面，2015ADA 標(biāo)準(zhǔn)與 2013 中國指南均建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會(huì)心理支持，確保患者的良好生活方式能夠長期堅(jiān)持。定期檢查血糖，同時(shí)密切注意篩查心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

對(duì)高血糖的干預(yù)力度主張依據(jù)患者的個(gè)體情況而定。DCCT 和 UKPDS 研究長期隨訪結(jié)果顯示，對(duì)處于糖尿病早期階段的患者，強(qiáng)化控制血糖與其微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。故 2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均建議，對(duì)于新診斷和早期 2 型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)糖尿病病程較長、年齡較大并具有多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素或已發(fā)生過心血管病變的人群，采用強(qiáng)化血糖控制措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

相反，ACCORD 研究還顯示，在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。故 2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均建議，對(duì)于年齡較大、糖尿病病程較長和已發(fā)生過心血管疾病的患者，應(yīng)充分平衡強(qiáng)化血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇方面采取個(gè)體化策略，并制訂以患者為中心的糖尿病管理模式。

在血糖水平監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估方面，2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均對(duì)糖化血紅蛋白 (HbAlc) 這一反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)作出了相應(yīng)要求。2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)至少檢測(cè) 2 次 HbAlc(E 級(jí))。對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，每年應(yīng)檢測(cè) 4 次 HbAlc（E 級(jí)）。對(duì)多數(shù)非妊娠成人合理的 HbAlc 控制目標(biāo)是<7%（B 級(jí)）。

對(duì)于糖尿病病程較短、僅采用生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療的 2 型糖尿病患者以及預(yù)期壽命較長或無明顯心血管疾病的患者，在治療過程中如無明顯低血糖反應(yīng)，建議更嚴(yán)格的 HbAlc 目標(biāo)（如<6.5%）（C 級(jí)）。對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)疾病以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育 (DSME)、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)或應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)的病程較長的糖尿病患者，應(yīng)給予適當(dāng)寬松的 HbAlc 目標(biāo)（如<8%）(B 級(jí))。

已有相關(guān)流行病學(xué)研究證實(shí)，餐后血糖也是一項(xiàng)更好的預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)性的因素，其致病機(jī)制與氧化應(yīng)激對(duì)血管內(nèi)皮的毒性作用及其對(duì)總體血糖的貢獻(xiàn)有關(guān)。2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)推薦，對(duì)空腹血糖達(dá)標(biāo)但 HbAlc 仍高于目標(biāo)值的糖尿病患者，常規(guī)監(jiān)測(cè)餐后血糖，并通過控制餐后血糖水平使 HbAlc 達(dá)標(biāo)，從而減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生。近年來，更多的研究提出在關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)更應(yīng)減少血糖波動(dòng)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化降糖和心血管疾病多重危險(xiǎn)因素同時(shí)治療。

2.2 血壓控制 高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)疾病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，為 30%-80%。我國門診就診的 2 型糖尿病患者中約 30% 伴有己診斷高血壓。2 型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存的表現(xiàn)，高血壓可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。

糖尿病與高血壓的并存使心血管疾病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加了糖尿病患者的致殘率和病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。我國糖尿病患者中高血壓的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平，提高上述「三率」是防治糖尿病合并高血壓的主要任務(wù)。

2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均指出糖尿病患者中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)同其他人群，但在血壓控制目標(biāo)方面略有不同。2013 中國指南建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)＜ 140 mmHg，舒張壓<80 mmHg。部分患者（如年輕無并發(fā)癥的患者）在未明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下可將收縮壓控制為< 130 mmHg。2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)< 140 mmHg，舒張壓<90 mmHg（A 級(jí)）。

2014 ADA 標(biāo)準(zhǔn)在降壓目標(biāo)方面建議，糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)< 140/80 mmHg。這一較低的舒張壓目標(biāo)主要基于 HOT 研究，盡管 HOT 研究認(rèn)為，糖尿病合并高血壓患者舒張壓 ≤ 80 mmHg 具有顯著的心血管獲益，其實(shí)際舒張壓水平及平均血壓值也并未達(dá)到 2014 ADA 標(biāo)準(zhǔn)所建議的降壓目標(biāo)。

結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及薈萃分析結(jié)果，2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)作了新的更正，指出較低的血壓控制水平可能更適合于較年輕或伴慢性腎臟病尿白蛋白排泄率增高的患者。同時(shí)這一新的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)與最新發(fā)布的《2014 美國成人高血壓管理指南》(JNC 8) 對(duì) 18 歲以上成人糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)一致。

關(guān)于具體的降壓方案，2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)與 2013 中國指南均提出對(duì)于糖尿病患者血壓升高的初始干預(yù)應(yīng)視血壓水平而定，即糖尿病患者的血壓水平如> 120/80 mmHg 應(yīng)開始干預(yù)生活方式以預(yù)防高血壓的發(fā)生。生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，應(yīng)作為糖尿病患者自我管理的重要組成部分，主要包括健康教育、合理飲食（低鹽低脂、低飽和脂肪和反式脂肪酸，富含膳食纖維的飲食）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。

2013 中國指南指出血壓 ≥ 140/80 mmHg 者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者收縮壓 ≥ 160 mmHg 時(shí)必須啟動(dòng)降壓治療。而 2015 ADA 指南指出血壓 ≥ 140/80 mmHg 者除生活方式干預(yù)外，應(yīng)立即接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物種類、劑量，使血壓達(dá)標(biāo)（A 級(jí)）。這表明我國對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的藥物干預(yù)可能在一定程度上晚于歐美國家。

在具體藥物選擇方面，2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均建議應(yīng)以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 為主（B 級(jí)），通常可能需要與鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。藥物選擇應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性等因素，如應(yīng)用 ACEI、ARB 類藥物及利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀水平。

此外，2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)指出，越來越多的證據(jù)表明睡眠期間血壓升高與心血管事件發(fā)生率相關(guān)，故建議睡前服用一種或多種降壓藥物（A 級(jí)），在這一點(diǎn)上 Hermida 等經(jīng) MAPEC 研究證實(shí)了糖尿病患者睡前服用降壓藥物能夠減少 50% 以上的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)把監(jiān)測(cè)到的睡時(shí)血壓水平分為 5 個(gè)等級(jí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓的降低而逐漸降低。

但可能由于嚴(yán)重心血管疾病患者更容易發(fā)生夜間低血壓和重要臟器灌注不足，這種簡(jiǎn)單且廉價(jià)的時(shí)間療法尚存在一定局限性，因此需要進(jìn)一步研究以明確在這些高危人群中采用睡前服藥方案的安全性。在這一內(nèi)容上 2013 中國指南并無相關(guān)說明。

對(duì)于糖尿病合并慢性高血壓的妊娠期女性，且無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重其已有的糖尿病并發(fā)癥，對(duì)此 2015ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議降壓目標(biāo)值與 2013 中國指南基本相同。在用藥選擇方面同樣指出妊娠期間 ACEI 和 ARB 均屬禁忌 (E)，利尿劑因?qū)ρ萘康挠绊懀赡軙?huì)減少子宮胎盤灌注。

2.3 血脂控制 2 型糖尿病患者常見的血脂紊亂為甘油三酯升高及高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 降低，低密度脂蛋白膽固醇 ( LDL-C) 可正常或略高于正常，前兩者與 2 型糖尿病患者發(fā)生心血管病變的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。包含了 FIELD、CARDS、HPS 等大型研究的薈萃分析以及 ACCORD 研究的亞組分析結(jié)果均表明，調(diào)脂治療能夠降低糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率。

目前我國糖尿病患者他汀類藥物使用率不盡如人意。在我國 2 型糖尿病患者中，探討危險(xiǎn)因素控制對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸影響的研究（3B 研究）顯示，72% 患者合并高血壓和（或）血脂異常，而合并血脂異常的糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物治療比例僅為 40.2%，這一數(shù)據(jù)顯示約有 50% 的糖尿病患者未進(jìn)行指南推薦的降脂治療，故優(yōu)化降脂治療臨床決策路徑，使更多的糖尿病患者從中獲益尤為重要。

對(duì)于血脂控制的具體目標(biāo)，2013 中國指南建議在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低 LDL-C 水平作為首要目標(biāo)，并針對(duì)不同人群設(shè)定具體的 LDL-C 達(dá)標(biāo)數(shù)值：對(duì)于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C 目標(biāo)值<1.8 mmol/L。對(duì)于無心血管疾病的糖尿病患者并發(fā)一項(xiàng)或多項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素者，LDL-C 目標(biāo)值應(yīng)<2.6 mmol/L。2015ADA 標(biāo)準(zhǔn)取消了對(duì)于降脂目標(biāo)的具體要求，指出他汀類藥物的使用應(yīng)基于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估而非 LDL-C 的檢測(cè)結(jié)果。

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)作出的這一修訂與美國心臟病學(xué)會(huì) ( ACC) 和美國心臟協(xié)會(huì) (AHA)2013 年發(fā)布的膽固醇指南基本一致，這是一部對(duì)血脂管理具有重要影響的指南，該指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及臨床試驗(yàn)證據(jù)摒棄了美國國家膽固醇教育計(jì)劃 (NCEP) 成人治療組第 3 次報(bào)告 (ATP Ⅲ) 使用的 LDL-C 目標(biāo)值，并解釋了取消降脂治療目標(biāo)值的原因：①專家組未能找到支持使用特定 LDL-C 目標(biāo)值的 RCT 證據(jù)；②尚不清楚 LDL-C 降得更低能夠使動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低多少；③為達(dá)到特定的 LDL-C 目標(biāo)值需要多種藥物，這可能引起不良反應(yīng)。

Henry Ginsberg 教授則對(duì)指南取消 LDL-C 目標(biāo)值持有不同看法，他認(rèn)為應(yīng)該為臨床醫(yī)師提供明確的 LDL-C 目標(biāo)值，因?yàn)椤窵DL-C 越低、獲益越大」已被明確證實(shí)。盡管對(duì)于是否設(shè)定 LDL-C 目標(biāo)值存在一定分歧，但毫無爭(zhēng)議的是，降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是糖尿病血脂管理的重要目標(biāo)，他汀類藥物治療是降低糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，在這一內(nèi)容上 2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)也是高度一致的。

2013 中國指南指出無論基線血脂水平如何，對(duì)于血脂水平不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物，如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達(dá)到上述治療目標(biāo)或 LDL-C 水平稍高于 2.6 mmol/L 而具有他汀類藥物適應(yīng)證的患者，采用他汀類藥物將 LDL-C 由基線降低 30%-40% 也可帶來明顯的心血管保護(hù)作用。

與 2013 中國指南推薦的基于 LDL-C 水平的用藥原則不同，2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)推薦幾乎所有糖尿病患者均應(yīng)使用他汀類藥物，針對(duì)不同的危險(xiǎn)分層引入了他汀強(qiáng)度治療的概念，并將糖尿病患者按年齡分為 3 類：①年齡< 40 歲者如無除糖尿病外的心血管危險(xiǎn)因素?zé)o需使用他汀類藥物，如存在額外的心血管危險(xiǎn)因素（如基線 LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，高血壓，吸煙，超重／肥胖）應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，如存在明確的心血管疾病（既往發(fā)生過心血管事件或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療（A 級(jí)）；

②年齡為 40-75 歲者如無額外心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療（A 級(jí)），如存在心血管危險(xiǎn)因素（B 級(jí)）或明確的心血管疾病（A 級(jí)）應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療；③年齡 ≥ 75 歲者如無額外心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療，如存在心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，如存在明確的心血管疾病應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療（B 級(jí)）。具體關(guān)于他汀治療起始劑量與 2013 ACC/AHA 膽固醇治療指南基本一致（表 1）。

此外，2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均提出 2 型糖尿病患者對(duì)他汀類藥物無法耐受或?yàn)榱诉_(dá)到 HDL-C 及甘油三酯的目標(biāo)（甘油三酯<1.7 hdl-c="">1.0 mmol/L，女性 HDL-C>1.3 mmol/L）時(shí)，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（C 級(jí)）。但對(duì)存在心血管疾病高危險(xiǎn)性的 2 型糖尿病患者，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用其他調(diào)脂藥物不能夠進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此 2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均不推薦聯(lián)合治療（A 級(jí)）。對(duì)妊娠期女性禁用他汀類藥物治療（B 級(jí)）。

近年來，他汀治療的關(guān)注焦點(diǎn)是他汀類藥物致新發(fā)糖尿病發(fā)病率增加，這可能在一定程度上限制了其更廣泛地使用。2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)明確指出，應(yīng)用他汀類藥物所帶來的心血管保護(hù)作用將遠(yuǎn)高于其致糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，與我國 2014 年發(fā)布的《他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)》的相關(guān)內(nèi)容一致。

2.4 抗血小板藥物 NCEP ATP III 指出：糖尿病是冠心病的等危癥，由于 75% 的糖尿病患者最終死亡原因是血栓性疾病，其中血小板激活在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，抗血小板治療對(duì)于糖尿病患者尤為重要。

阿司匹林是目前唯一有證據(jù)顯示可用于糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防的藥物。2015ADA 標(biāo)準(zhǔn)與 2013 中國指南對(duì)糖尿病患者抗血小板治療的共同建議如下：1 型和 2 型糖尿病患者處于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，一級(jí)預(yù)防考慮用阿司匹林治療（C 級(jí)）；既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防治療（A 級(jí)）；心血管疾病低危的成年糖尿病患者（如男性< 50 歲或女性< 60 歲且無主要其他危險(xiǎn)因素者）不建議阿司匹林用于心血管疾病的預(yù)防，因?yàn)槌鲅臐撛诓涣挤磻?yīng)可能抵消了其潛在的益處（C 級(jí)）；

具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的上述年齡段患者需要臨床判斷 (E 級(jí))；對(duì)于對(duì)阿司匹林過敏或不能耐受而又必須接受抗血小板治療的患者可考慮使用氯吡格雷 (75 mg/d) 作為替代治療（B 級(jí)）；急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作后，建議雙聯(lián)抗血小板治療至 1 年（B 級(jí)）；由于 21 歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征有關(guān)，因此不推薦在此類人群中應(yīng)用阿司匹林。

關(guān)于阿司匹林的應(yīng)用劑量，2013 中國指南與 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)均建議小劑量阿司匹林應(yīng)用以最大限度地減少其不良反應(yīng)。2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量為 75-162 mg/d，最常見低劑量為 81 mg；2013 中國指南推薦劑量為 75-150 mg/d，最常見低劑量為 100 mg。

據(jù)此臨床醫(yī)師可遵循 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)，使用小劑量阿司匹林降低糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，今后可進(jìn)一步研究阿司匹林在糖尿病中的作用以及阿司匹林抵抗的確切機(jī)制，探索并完善阿司匹林對(duì)糖尿病的治療策略，使更多的糖尿病患者更合理地應(yīng)用阿司匹林以預(yù)防心血管并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量。

2.5 冠心病 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)指出確診伴有冠狀動(dòng)脈血管疾病的糖尿病患者，若無禁忌證，推薦使用阿司匹林和他汀類藥物治療（A 級(jí)），并考慮使用 ACEI 以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)）；對(duì)于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)在心肌梗死后持續(xù)使用β受體阻滯劑至少 2 年（B 級(jí)）；有心力衰竭癥狀患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物（A 級(jí)）；對(duì)于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者，如腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍；對(duì)病情不穩(wěn)定或因充血性心力衰竭住院的糖尿病患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍 (B 級(jí))。

3. 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國的啟示

指南是指導(dǎo)我國糖尿病診療和防治工作的綱領(lǐng)性文件，對(duì)于臨床工作的幫助巨大，作為我國與糖尿病防治相關(guān)的最權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) (CDS) 自 2003 年開始制定《中國 2 型糖尿病防治指南》，并分別于 2007 年、2010 年、2013 年進(jìn)行了修訂。但由于中國臨床研究起步較晚，積累的證據(jù)較少，既往指南所依據(jù)的很多證據(jù)均源于在國外人群中開展的臨床研究，且由于各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)指南的認(rèn)知及遵從程度有限，故在 2 型糖尿病心血管事件的診療規(guī)范方面，2013 中國指南仍存在交互作用重視不足、敏感性較低的問題，對(duì)糖尿病患者心血管事件的預(yù)防及控制力度不及歐美國家。

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合其本身糖尿病、心血管疾病的流行趨勢(shì)及種族特點(diǎn)，充分評(píng)價(jià)、利用國際糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域新近臨床研究證據(jù)，參考相關(guān)指南或共識(shí)意見，對(duì)糖代謝與心血管疾病密切關(guān)系的認(rèn)識(shí)逐漸深入，針對(duì)糖尿病患者心血管事件的綜合干預(yù)策略發(fā)生了一定改變。本文通過對(duì)這部分內(nèi)容與 2013 中國指南中相關(guān)內(nèi)容的分析比較，更好地把握國際前沿方向，加深對(duì)糖尿病心血管疾病的認(rèn)識(shí)，并為我國糖尿病心血管事件的相關(guān)研究提供一定啟示。

雖仍有具體問題需結(jié)合國人資料及國情具體分析，但我們有理由相信，不斷發(fā)展的《中國 2 型糖尿病防治指南》及其各項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)能夠有效地預(yù)防和控制糖尿病及各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)，為糖尿病患者和民眾的健康送去福祉，為世界糖尿病防治事業(yè)貢獻(xiàn)來自中國的力量。

本文摘自中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 3 期。

編輯： journal003    來源：中國醫(yī)學(xué)前沿雜志