2015CDS：降糖與心血管疾病風險：降糖目標不重要？

2015 年 12 月 11 日，在中華醫學會糖尿病學會分會（CDS）第十九次全國學術會議「熱點問題專家爭鳴」研討會上，大連醫科大學附屬大連市中心醫院內分泌科高政南教授對「降糖與心血管疾病風險：降糖目標不重要」發表演講，高教授的觀點如下。

糖尿病患者的心血管疾病風險較非糖尿病患者顯著增加，最新交叉、多中心觀察研究顯示 80% 的 2 型糖尿病患者合并有心腦血管高危風險，心血管疾病導致的死亡占糖尿病全因死亡的 50.45%，是糖尿病患者首要死亡原因。糖尿病的大血管和微血管并發癥嚴重影響了患者的臨床預后，且大大提高了患者的治療費用。

多項指南已明確 2 型糖尿病患者存在心血管疾病（CVD）風險，因此，積極降糖治療能否減少大血管和微血管并發癥？

既往研究表明，良好的血糖控制能顯著減少糖尿病并發癥，糖化血紅蛋白（HbA1c）沒下降 1%，可顯著減少微血管并發癥危險 37%，降低微血管終點事件（糖尿病腎病與視網膜病變）發生率，但是卻未能顯著降低大血管并發癥（心腦血管事件）的危險性。

2000 年后，ACCORD、ADVANCE 和 VADT 三項大型研究發現，將患者的 HbA1c 控制在 6.4% 以下不僅未能起到大血管保護作用，反而增加了患者的死亡率。

ACCORD 研究由于強化降糖組死亡率增加而提前終止試驗。治療組除對血糖進行強化控制外，對其他心血管危險因素的控制與常規治療組相同，但是并未發現積極控制血糖對于糖尿病大血管并發癥的任何益處。這三項研究強化治療組的低血糖發生率增加，強化組更高低血糖發生率可能導致未得到大血管獲益，同時也啟示低血糖可預示死亡風險，強化降糖應盡量減少低血糖風險。

然而，關于 DPP-4 抑制劑的研究表明，在較好的控制低血糖發生的情況下，在糖尿病和二級心血管預防標準治療基礎上加用 DPP-4 抑制劑并未明顯降低心血管風險。同樣的，GLP-1 受體激動劑的心血管安全性數據顯示，利司那肽不增加主要終點事件和因心衰住院風險。另外，SGLT2 抑制劑還被證實可以改善多重心血管危險因素，如減輕體重、改善血壓和血脂等，這可能是降低心血管死亡風險的重要原因，因此，降糖藥物獲益并不等于降糖目標獲益。

面對紛繁復雜的選擇，究竟有沒有辦法可以降低糖尿病的大血管事件？

其實早在 2003 年發布的 STENO-2 研究已經報告了令人鼓舞的結果。STENO-2 研究發現，在控制血糖的同時進行多危險因素干預（生活方式、飲食、血壓及血脂）可顯著降低糖尿病患者的心血管事件風險。并且，2013 年美國臨床內分泌醫師學會（AACE）指南也強調，重視糖尿病患者的全面管理，注重心血管風險因素的控制。

編輯： 楊茜    來源：丁香園