美國糖尿病自我管理教育及支持聯合聲明

近日，美國糖尿病協會（ADA）、美國糖尿病教育者協會（AADE）及美國營養與飲食學會（AND）的專家共同編寫了糖尿病自我管理教育及支持（Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S）的聯合立場聲明。該聲明于 2015 年 7 月發表于 Diabetes Care 雜志上。聲明對 DSME/S 的基本原則、時機、方式和類型進行了詳細的總結。

DSME 定義

DSME 是促進糖尿病自我保健知識、技能和能力的一個持續性過程。這個過程包括糖尿病或糖尿病前期患者的目標、需求以及生活經歷并且以循證學研究為基礎。

DSME 整體目標是支持告知決策、自我照顧行為、解決問題，并主動和健康護理團隊合作以改善患者臨床結局、健康狀況和生活質量。

持續的 DSME 是協助糖尿病患者實施和維持管理患者自身健康行為的的基礎。提供的支持類型可以是行為、教育、心理或臨床。

DSME/S 的益處

DSME/S 有助于降低 HbA_1c 水平，對患者的臨床、社會心理和行為方面有積極的影響，并延緩糖尿病并發癥的發生發展，改善患者的生活方式（如促使患者更加健康地飲食、更頻繁地體育鍛煉）、減少糖尿病相關的痛苦及抑郁，有助于改善糖尿病患者的結局。DSME 能夠降低了糖尿病患者的醫療成本。研究顯示，DSME 能夠減少住院及再入院，以及降低糖尿病并發癥風險相關的終身醫療費用而極具成本效益。此外，糖尿病教育者所花費的時間與患者的預后也密切相關。

DSME/S 的 10 個標準

1. 內部結構 支持自我管理教育以及 DSME/S 持續性所必需的的組織結構或系統。

2. 外部輸入 確保 DSME 提供者能夠從其他利益相關者和專家得到意見提升項目質量。

3. 訪問 確保定期評估接受自我管理教育的人群或社區以解決教育中的障礙。

4. 程序協調 分配好責任以協調自我管理教育的各個方面（即使是單獨的指導者）。

5. 教導人員 確定參與自我管理教育指導的成員，認識到自我管理教育提供者的潛在能力。

6. 課程 一套書面的指導原則，包括主題、方法和工具，以方便所有糖尿病患者的教育，根據患者的需求、喜好和意愿來準確指導。

7. 個體化 指導者應對患者進行評估，以確定以行為改變為中心的個體化教育和支持的計劃。

8. 持續支持 患者和指導者將一同開展持續支持的隨訪計劃，團隊之間關于目標、結果的溝通以及持續的需求也是必不可少的。

9. 參與者進展 持續評估患者自我管理和達成目標的自我效能和成績。

10. 質量改善 包括不斷尋找評估 DSME/S 有效性方法的系統來并確定需要完善的地方。

DSME/S 的獲取

以往，DSME/S 通過規范的程序（患者和家屬參與由醫院/醫療服務提供的門診服務）獲得。衛生保健系統不斷地發展能夠滿足基層醫療需求，DSME / S 現已被納入到門診常規診療、醫療中心和責任醫療組織中。其它條件如社區衛生中心以及通過基于技術的程序獲得 DSME / S 的情況也越來越多。

不管在哪種情況下，促進糖尿病患者日常生活自我管理的技能所需的信息傳遞和支持技能需要個體化的和綜合性的方法，需要教育、臨床、心理和行為以及糖尿病護理方面的專家共同參與。健康護理團隊之間清晰的溝通和有效的合作包括教育提供者、教育者和患者，這對確保目標明確也至重要。

DSME 需求的 4 個關鍵時機

聲明提供了基于循證的糖尿病教育流程，對 2 型糖尿病患者是否需要以及何時進行 DSME/S 轉診作了詳細描述。聲明建議所有的 2 型糖尿病患者按以下方法進行評估：營養狀態評估（注冊飲食進行醫學營養治療）、患者教育（DSME/S）、心理健康。其中重點強調了 DSME/S 的 4 個關鍵時間點：

1. 確診時

所有新診斷的糖尿病患者均應獲得 DSME/S，確保營養和心理健康問題得到合適的處理。

2. 年度評估時

年度評估時需要對患者的自我管理、解決問題的能力進行審查與評估，關注和解決患者所面臨的問題，積極根據患者的需要調整治療方案。

3. 出現影響自我管理新的復雜因素影響時

出現新的健康狀況如腎臟疾病、卒中及需要復雜藥物；身體機能受限如視力受損、身體敏捷度問題和移動受限；情感因素如焦慮和抑郁；基本生活需求如食物獲取和經濟能力有限。

4. 護理方案發生改變時

生活環境改變如住院或門診患者出院或目前獨自居住；醫療保險問題導致治療發生改變；年齡相關因素變化如認知功能和自我管理問題等。

另外，聲明還概述了糖尿病教育應涉及的具體內容，為醫療提供者和糖尿病教育者所扮演的角色及行動步驟也作了相關的推薦。

DSME/S 的關鍵要素和指導原則

參與

提供 DSME/S 并關注患者的生活、喜好、重要的事、文化、經驗和能力。

征求并回答相關問題。

專注于決策、決策的原因以及結果。

了解優勢和挑戰。

使用共享的決策和以患者為中心的護理原則來指導每一次訪問。

使患者參與討論自我管理取得的成功、關心的問題和進行努力。

使患者參與討論在治療過程中發生了哪些變化。

保持「中性解決方案」，支持患者鑒別解決方案。

向患者的家庭和照顧者提供支持和教育。

信息共享?

確定患者對日常自我管理的決策的需求

討論 DSME / S 是糖尿病管理必不可少的一部分。

DSME /S 應貫穿于患者終生，從糖尿病前期、確診糖尿病時、隨訪、早期至晚期糖尿病并發癥、與健康狀況變化相關的護理的改變或生活變遷。

避免說教。

提供「必須知道」的信息，避免提供糖尿病的百科全書。

糖尿病治療隨著時間的推移將發生改變。

根據上述要素向患者提供信息。

利用「可教時刻」向患者提供護理和治療的具體信息。

評估 DSME / S 患者/家屬對知情決策的行為和心理方面需求。

心理和行為支持 ?

解決患者的心理和行為問題

評估和解決患者的情緒和心理問題，如糖尿病相關的困擾和抑郁。

目前，糖尿病相關的情緒問題比較常見，這一壓力可以升高血糖和血壓。

糖尿病自我管理雖然具有挑戰性，但值得努力。

在自我管理決策和能力上支持自我效能和自信。

支持患者的行動，確定自我管理的問題以及解決這些問題的策略，包括自我選擇行為的目標設定。

注意改變一個習慣/學習/應用行為需要 2-8 個月的時間。

解決患者的整體情況，包括參與教育和支持過程中的家庭成員和/或支持系統。

參考社區、在線和其它資源。

與其他治療相結合

參考和整合其它療法。

確保獲得持續的醫學營養治療。

推薦其它療法如行為療法、藥物治療和物理治療等。

解決限制糖尿病自我管理活動的因素。

提倡使用方便的社會服務項目，解決基本生活需求和金融資源。

確定在醫療保健和社區環境下支持治療實施的資源和服務。

跨專業護理、基礎設施護理和社區組織的協調?

確保護理協作以及治療目標協調

了解初級保健提供者和專家的治療目標。

提供者應了解 DSME/S 的整體情況。

遵循藥物調整方案或向初級保健提供者提供必要的推薦

與提供者密切聯系，就教育計劃、治療目標進展以及與自整個醫療團隊教育和支持相協調的需要，確保健康狀況記錄完好。

確保在文化方面適當的照顧。

使用基于循證的決策支持。

使用性能數據來確定改善的時機。

以患者為中心的評估

聲明列舉了幾個以患者為中心的問題作為參考，在診斷或治療時用于指導正在進行的教育和支持過程。

糖尿病如何影響你的日常生活以及你的家庭？

你有哪些疑惑？

你認為目前你的病情最困難的部分是什么？關于糖尿病你最關心或最擔憂的是什么？

我們怎樣才能最好地幫助你？

你正在做或可以做的一件事能夠更好地管理糖尿病？

克服 DSME/S 的局限性

研究表明，實施 DSME 服務能有效提高患者臨床、心理和行為結局。期間，患者也表現出更多的信心和滿意度。盡管已證實 DSME/S 能夠使 2 型糖尿病患者獲益，但僅有 6.8% 有私人健康保險的新診斷的 2 型糖尿病患者，在診斷后 1 年內接受 DSME/S。此外，僅有 4% 的有醫療保險的患者得到 DSME/S 和或 MNT。因此，盡管 DSME/S 能夠降低成本改善預后，但患者得不到有效的利用。

目前一些因素限制了患者獲得有效 DSME/S 服務，包括衛生保健系統、個人衛生保健專業人員、社區資源以及患者自身。另外也包括對 DSME/S 的有效性和必要性的誤解、對何時以及如何轉診的困惑、DSME/S 服務的缺乏以及患者的社會心理和行為等因素。目前的報銷模式以及要求提供者轉診也是阻礙患者獲取和參與 DSME/S 的重要因素。因此，醫療衛生保健需要解決支持轉診和報銷問題，否則 DSME/S 服務將越來越難以維持，尤其是是在農村和醫療服務水平低下的社區。

糖尿病患者并沒有積極參與他們的衛生保健也難以獲得教育和心理服務。為了加強患者和家庭在 DSME/S 中的參與，提供者應告知患者自我管理的必要性達到治療目標，提高生活質量，并且，DSME/S 應該貫徹患者終生。

通過使用數據來協調護理和提高勞動力能力獲取高質量護理來克服上述不利因素。美國醫療保健模式正在發生變化，通過加強初級保健實踐、技術和質量措施。

結論

糖尿病是一個復雜且負擔沉重的疾病，需要患者做出大量的決策，關于飲食、體育鍛煉以及藥物，同時也需要患者掌握大量的自我管理方面的技能。該聲明概述了成人 2 型糖尿病患者教育和支持的證據和具體策略。對負責提供高質量的醫療服務的衛生保健團體，應努力解決上述不利條件，提供更多的 DSME/S 資源以滿足患者的需求。

編輯： 楊茜    來源：丁香園