CDS2015：曾龍驛教授談 2 型糖尿病患者的血脂管理

2015 年 12 月 9 日，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會分會第十九次全國學(xué)術(shù)會議上，來自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科的曾龍驛教授對「2 型糖尿病患者的血脂管理」進(jìn)行了精彩的演講。

糖尿病是心、腦血管疾病獨(dú)立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血糖尿病管疾病的風(fēng)險增加 2～4 倍，而心血管疾病（CVD）又是糖尿病患者常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。

曾教授指出，我國糖尿病的治療現(xiàn)狀與指南仍有差距，其中調(diào)脂治療，應(yīng)治療人群中僅 53% 接受調(diào)脂治療，他汀類使用率為 40.2%，并且，糖尿病患者的血脂控制達(dá)標(biāo)率較低。因此，我國糖尿病合并血脂異常者的血脂管理情況嚴(yán)峻。

2 型糖尿病患者血脂異常的治療策略

單獨(dú)控制糖尿病患者的任何一種危險因素（如 LDL-C 升高、高血糖、高甘油三脂、高血壓）都無法使危險性降低＞50%，因此需要多因素綜合干預(yù)策略改善 2 型糖尿病患者的心血管風(fēng)險。每年對風(fēng)險因素進(jìn)行評估，包括心血管現(xiàn)病史及既往史、年齡、心血管風(fēng)險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、房顫。

血脂控制已獲得充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為糖尿病標(biāo)準(zhǔn)防治指南，低脂飲食和他汀類藥物能夠使患者心血管事件相關(guān)死亡風(fēng)險下降 28%，心血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險下降 18%。

糖尿病患者應(yīng)每年至少監(jiān)測一次血脂，包括 LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及 HDL-C，接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加監(jiān)測次數(shù)。降脂治療包括生活方式干預(yù)，如減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取，增加 Omega-3 脂肪酸、粘性纖維和植物固醇的攝入；減輕體重；增加體力勞動。

美國糖尿病協(xié)會（ADA）2015 指南取消 LDL-C 目標(biāo)值，依據(jù)患者的心血管危險度推薦他汀治療強(qiáng)度：

1. 年齡＜40 歲，如無除糖尿病之外的 CVD 危險性因素?zé)o需使用他汀，如存在額外的 CVD 危險因素（如基線 LDL-C 水平 ≥ 100、高血壓、吸煙、超重/肥胖）應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，如存在明確的 CVD（既往發(fā)生過心血管事件或急性冠脈綜合征）應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。

2. 年齡 40～75 歲者，如無額外 CVD 危險因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療，如存在 CVD 危險因素或明確的 CVD 應(yīng)使用高等強(qiáng)度他汀治療。

3. 年齡 ≥ 75 歲者，如無額外 CVD 危險因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療，如存在 CVD 因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，如存在明確的 CVD 應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。

他汀類降脂藥物使用及控制目標(biāo)

降低動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險是降脂治療的最終目標(biāo)，糖尿病患者應(yīng)積極啟動他汀治療以降低 ASCVD 風(fēng)險。

1. 有明確的心血管疾病者，使用他汀類藥物且 LDL-C 控制目標(biāo)＜1.8 mmol/L；

2. 無心血管疾病但是年齡超過 40 歲并有 ≥ 1 項心血管疾病危險因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）者，使用他汀類藥物且 LDL-C 控制目標(biāo)＜2.6 mmol/L；

3. 無心血管疾病且年齡在 40 歲以下 但 LDL-C＞ 2.6 mmol/L 或具有多個心血管疾病危險因素，使用他汀類藥物且 LDL-C 控制目標(biāo)＜2.6 mmol/L。

妊娠期間禁用他汀類藥物治療

另外，如果甘油三酯濃度超過 5.7 mmol/L，可以先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油）治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險性；無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)λ』蜇愄厮幬餆o法耐受時，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑和普羅布考等）

LDL-C 控制達(dá)標(biāo)后是否繼續(xù)使用他汀？

曾教授強(qiáng)調(diào)，治療高膽固醇血癥/血脂異常的目的在于降低 ASCVD 風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C 達(dá)標(biāo)后停用他汀，80% 的患者血脂再度不達(dá)標(biāo)。并且，LDL-C 下降持續(xù)時間越長，降幅越大，主要 ASCVD 風(fēng)險降低更多。世界衛(wèi)生組織心血管疾病防治指南強(qiáng)調(diào)「他汀治療要長期堅持，直至終生」。

丁香園發(fā)自江蘇蘇州

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編輯： 楊茜    來源：丁香園