胰島素治療血糖控制不佳者聯用胰島素促泌劑：「錦上添花」還是「畫蛇添足」

2015 年 12 月 11 日，在中華醫學會糖尿病學會分會（CDS）第十九次全國學術會議「熱點問題專家爭鳴」研討會上，來自同濟大學附屬東方醫院內分泌科馮波教授和青島大學醫學院附屬醫院內分泌代謝科 王顏剛教授對「胰島素治療控制血糖不佳者能否聯用胰島素促泌劑」這一主題展開了激烈的討論和經驗交流。

馮教授作為正方觀點為「胰島素與胰島素促泌劑聯合是錦上添花」。降糖藥物種類較多，臨床上常常不同機制的降糖藥物合并使用，以增加療效，降低不良事件。

胰島素治療血糖控制不佳者聯用胰島素促泌劑的依據是，首先他們具有不同的降糖機制，而指南推薦不同作用機制的降糖藥物聯合使用，即糖尿病指南中并沒有此方面的禁止。

既往研究顯示，磺脲類藥物與胰島素聯合治療較胰島素單藥治療更強效降糖。UKPDS 研究表明，單獨胰島素治療組的平均胰島素劑量顯著高于磺脲類聯用胰島素治療組；磺脲類藥物控制不良的 2 型糖尿病患者，加用胰島素治療后，體重增加情況在各強化治療組類似，且低血糖發生率顯著低于胰島素單獨治療組。

而其他大型臨床研究提示，在聯合血糖控制的患者中，大約有 50% 存在此聯合，胰島素與促泌劑兩者聯用療效增加，而低血糖反應減少，胰島素使用劑量減少，作用強化的機制可能是增加了內源性胰島素的作用。

最后馮教授用真實案例進一步證實，臨床上胰島素治療血糖不達標的患者聯用磺脲類促泌劑后，血糖控制效果良好。

而王教授的觀點認為「胰島素治療糖尿病不達標者：促泌劑不建議使用」，并從以下方面闡述了不建議使用促泌劑的原因。

首先，胰島素聯用磺脲類促泌劑國內外指南沒有推薦，2015AACE/ACE 指南中提到，基礎胰島素治療開始后，可考慮磺脲類藥物停用或減量。

其次胰島素加用促泌劑存在諸多弊端。胰島素聯合促泌劑治療糖尿病不達標者可導致低血糖發生率增加，高胰島素血癥，體重增加，而體重增加也會帶來一些不利問題，高胰島素血癥可能導致腫瘤風險增加以及低血糖風險增加。

磺脲類促泌劑尤其格列本脲等本身導致不良反應如心血管事件增加，生存率下降，骨折風險增加以及妊娠不良事件增加。血糖控制較差的患者，大量應用外源性胰島素和內源性胰島素，高劑量的胰島素抵消了胰島素抵抗的保護機制，使過量葡萄糖進入線粒體，誘導細胞內代謝應激損傷。

此外，2 型糖尿病患者隨病程延長 ? 細胞功能衰退，預防? 細胞減少的策略包括刺激? 細胞再生及使血糖維持正常以改善?細胞功能。而研究表明，胰島素聯合促泌劑不能阻止?細胞功能衰退，磺脲類促泌劑單藥治療血糖控制難以持久。因此，王教授認為「胰島素與胰島素促泌劑聯合是畫蛇添足」。

編輯： 楊茜    來源：丁香園