CDS2015：鄒大進教授談「肥胖病人的現代管理」

2015 年 12 月 10 日，在中華醫學會糖尿病學會分會（CDS）第十九次全國學術會議「肥胖病人治療選擇」研討會上，來自第二軍醫大學附屬長海醫院內分泌科鄒大進教授就「肥胖病人的現代管理」進行了精彩的演講。

中國肥胖及超重的流行趨勢逐年增加，而肥胖能夠引起全身多器官多種并發癥，如糖尿病、血脂紊亂、高血壓、冠心病、腦卒中、冠心病、非酒精性脂肪肝，另外還可導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合癥、痛風、骨關節炎、胰腺炎以及增加腫瘤風險。

內臟脂肪又叫腹內脂肪、啤酒肚、中心肥胖，脂肪堆積在腹腔/腰部以上，內臟脂肪浸入體重要內臟器官（胃、腎臟、心臟和胰腺等）。皮下脂肪位于皮膚下，會形成脂肪窩和脂肪團，脂肪堆積在腰部以下。

蘋果形體型以中心性脂肪沉積為主，即內臟性肥胖，梨形體型以皮下脂肪沉積為主。蘋果形體型肥胖對人體危害較大，是胰島素抵抗和炎癥的重要來源，進而導致 2 型糖尿病和心血管代謝風險增加。

因此，肥胖患者需要進行多學科綜合管理，遵循以下三大原則：

1. 無副作用原則：肥胖是多種因素作用的結果，生理、心理、社會因素共同導致了體重增加及其帶來的副作用；

2. 并發癥管理原則：肥胖管理應不僅著眼于體重、BMI、腰圍的減少以及身體成分的改善，更要關注肥胖相關的并發癥；

3. 終身管理原則：肥胖是一種慢性病，肥胖管理是多學科合作的終身管理模式。

而肥胖的管理策略又包括以下幾個方面：

生活方式干預

雖然運動對降低體重的作用并不顯著，但對減重過程中非脂肪成分的保持以及體重的維持有很大益處。推薦患者采取適宜當前健康狀態的運動強度，然后逐漸緩慢增加，減少久坐的行為方式，建議每天至少有 30～60 分鐘的中等強度運動。

飲食方面，主要是醫學營養治療（MNT），臨床上根據特定疾病的營養障礙采取相應的營養干預措施。主要包括減少總攝入量、增加谷物和富含纖維素食物以及蔬菜、水果的攝取以及用不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。

認知-行為治療方面，包括對肥胖認知和行為兩方面的調整，來支持和指導肥胖患者進行減肥策略。

藥物治療

目前， FDA 批準的五種減肥藥物包括奧利司他、氯卡色、芬特明－托吡酯復方片劑、納曲酮－安非他酮復方片劑和利拉魯肽，但我國只批準了奧利司他一種減肥藥物。對于 BMI>30 kg/m² 或 BMI>27 kg/m² 同時伴有肥胖伴發疾病（如高血壓、糖尿病和血脂異常等）的患者推薦進行藥物治療。

外科手術治療

常用的減重手術方法有垂直胃束帶成型術、胃束帶術、腹腔鏡可調節胃束帶術、胃旁路術、腹腔鏡 Roux-enY 胃旁路術和袖狀胃切除術。目前臨床上一般首選袖狀胃切除術和胃旁路術，因為其它術式由于并發癥多及長期效果不佳不常用。減重手術能顯著降低心血管疾病、癌癥、多囊卵巢綜合癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等的發生率。

新的肥胖治療手段

目前新的肥胖治療方法有胃壁電位控制術、胃球囊植入術、腸道菌群調節和腸道激素模擬治療等。

在隨后的提問環節，面對觀眾的提問，鄒大進教授也作出了精彩的回答。

如何把握減重手術的適應證？

2 型糖尿病病程較長，且空腹 C 肽水平較低的情況下，手術治療效果也不明顯。對于肥胖明顯的患者，先做袖狀胃切除術，減重效果明顯；對于 2 型糖尿病病程較長且 C 肽水平不是很高的患者，建議選用胃旁路術。另外，指南推薦，BMI﹥32 kg/m² 可考慮手術治療，BMI 在 28-32 kg/m² 需慎重考慮手術治療，BMI﹤28 kg/m² 不推薦手術治療。

對于特別年輕的患者是否考慮減重手術？

需要明確的是，減重手術有一定的風險以及手術相關并發癥。減重手術 5 年后，一般會出現維生素 B12 和維生素 D 和鈣的缺乏，甚至還會出現缺鐵性貧血，國外目前已有專門針對減重手術后的藥物，補充相應的缺乏物質。此外，大約 1/3 的患者會出現體重反彈和高血糖復發，因此，需要終生進行生活方式干預。國際上已批準 12 歲以上的患者，即可接受減重手術，18 歲以上則是絕對適應證。

「神奇藥物」二甲雙胍能否用于減肥？

國外確實有人用二甲雙胍降低體重，但減肥具有人種異質性，二甲雙胍在廣泛人群大約降低體重 1.5 kg，故不能作為一種減肥藥物。在國內，也尚未將二甲雙胍用于減肥，二甲雙胍的減重效應可能與患者生活方式改變、胃腸道副作用以及改善腸道菌群密切相關。

丁香園發自江蘇蘇州

本文來自 CDS2015 大會講者鄒大進教授發言，已獲得鄒教授授權發布

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編輯： 楊茜    來源：丁香園