CDS2015：孫子林教授解析糖尿病運動治療指南

12 月 9 日，在中華醫學會糖尿病學分會第十九次全國學術會議（CDS2015) 會前培訓班 3 上，來自東南大學附屬中醫院的孫子林教授以《糖尿病運動治療指南》為題作了精彩報告。

制定運動指南的必要性

運動鍛煉，防治糖尿病的重要手段之一，然而國內缺乏可循證的、規范的和具有專業水平的糖尿病的運動治療指南。導致醫務人員雖知道運動的重要性，卻苦于不懂運動具體方法，無法指導患者。

中國糖尿病運動指南的發布旨在針對中國糖尿病運動治療現狀，結合糖尿病和運動醫學的專業理論和知識，對糖尿病運動治療進行指導和教育。指南包括糖尿病運動治療的理論，實施以及特殊問題三個部分，不僅系統，規范地闡述了運動與糖尿病發病、進展、并發癥的關系和運動治療糖尿病的機制，還評價了運動治療糖尿病的效果，對臨床醫務工作者進行了整體性指導。

圖為孫子林教授報告內容

但是孫教授還強調道，運動治療雖然是治療糖尿病的重要措施之一，但不是全部，更不是萬能的，而是與其他治療措施相輔相成。并且本指南目前在中國糖尿病運動治療的開創性工作，還需不斷完善。系統地、科學地獲取根據本指南進行的糖尿病運動治療的資料，將有助于將來本指南的補充、修改及完善。

運動治療糖尿病的機制與效果

運動治療糖尿病的機制為以下 4 個方面：

1. 改善胰島素敏感性：（1）整體水平：增強骨骼肌細胞提取葡萄糖和胰腺細胞分泌胰島素的能力；（2）細胞水平：增加骨骼肌細胞膜上 GLUT-4 的數量；（3）胞內信號轉導水平：增加骨骼肌細胞內 GLUT-4 的轉位。

2. 改善骨骼肌的功能：（1）改善機械收縮功能（2）改善代謝功能

3. 改善脂肪和蛋白質代謝

4. 降低糖尿病的發病因素：（1）減輕體重（2）減低氧化應激，增強抗氧化能力

運動對糖尿病的治療效果：

1. 預防或延緩糖尿病及糖尿病并發癥：規律的運動訓練，可降低 CVD 多種風險，降低跌倒和骨折的風險，改進功能容量和精神面貌。

2. 改善身心狀態：（1）改善抑郁和焦慮（2）改善睡眠-呼吸暫停綜合癥

3. 改善代謝指標-減少心血管并發癥

4. 提高生活質量

5. 經濟效益最優化：（1）醫院：投資風險小，治療成本低，節約社會醫療資源；（2）患者：降低長期服藥及住院費用。

對于糖尿病運動治療的實施原則，孫子林教授認為以下 5 點必不可缺，分別為安全性；科學有效性；個體化；專業人員指導；全方位管理。

圖為孫子林教授報告內容

適應證和禁忌證方面，糖耐量異常者、無顯著高血糖和并發癥的 2 型糖尿病患者可進行運動療法。有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病、無明顯自律神經障礙的糖尿病外周神經病變等輕度合并癥的患者，在飲食指導和藥物控制血糖后，再進行運動療法。糖尿病酮癥酸中毒、增殖性視網膜病、腎病、嚴重心腦血管疾病、合并急性感染等患者不適合運動療法。

運動前評估及運動處方方案

運動前評估是確保運動治療安全性的必要保證。運動前評估主要分為以下 4 個環節：

1. 醫學評估：（1）評估病史（2）體格檢查：涉及到各系統并發癥評估（3）其他控制手段評估

2. 運動基礎評估：對運動的認識，參加體力活動的態度；機體對運動的反應；既往體力活動水平及耐受能力

3. 日常運動狀態評估：起居時間、有無規律運動習慣、喜好的運動方式、運動持續時間及頻次等

4. 社區運動可行性評估：社會、家庭、個人、時間、經濟諸方面所具備的條件和存在的障礙等

以下 3 類人群運動前，推薦進行心電負荷試驗：

1. 年齡大于 40 歲，有或沒有糖尿病以外的心血管事件危險因素

2. 年齡大于 30 歲，并且符合以下其中一種情況（1）超過 10 年病程的 1 型或 2 型糖尿病（2）高血壓（3）吸煙（4）血脂異常（5）增殖性視網膜病變或增殖前期視網膜病變（6）腎臟病變包括微量蛋白尿

3. 下列情況的任何一點，不考慮年齡（1）已知的或懷疑的冠狀動脈疾病（CAD）、腦血管疾病或外周動脈疾病（PAD）（2）自身免疫性神經病變（3）腎功能衰竭的終末期腎臟病變

孫子林教授從方式選擇、頻率、持久力和強度 4 個方面為我們講解了運動處方方案的制定。在方式選擇方面，運用大肌肉群完成持續或間歇的有氧運動是最有效的。合理的運動頻率為每周 3～5 次，每次運動 20～60 分鐘。對于強度，孫子林教授認為對于有氧運動來說合理的強度應該是 50%～70%VO?max；若身體狀況欠佳，應從 40%～50%VO?max 開始。

在處方的個體化方面，需根據糖尿病患者的病程、嚴重程度、并發癥等糖尿病本身的特征，并綜合考慮患者的年齡、個人條件、社會家庭狀況、運動環境等多種因素，制定運動方案。

運動長期療效的評價

對于運動處方的管理，孫子林教授提到要從代謝指標、身體素質、身體形態指標、運動能力、生活質量 5 個方面進行評估，并根據評估結果進行方案調整。

在對運動治療計劃進行調整時需要注意以下原則：

1. 由少到多原則：耐力運動時，運動時間控制在 10～15 分鐘以內，待身體適應后建議將運動時間提高到每次至少 30 分鐘，以達到推薦的能力消耗標準。

2. 由稀至繁原則：如果運動強度小，持續時間短，可以從 1 天 1 次逐步過渡到多次，如果達到了中到較大強度的運動而且持續的時間至少 30 分鐘，推薦 1 天 1 次，至少每周 3 次，并逐漸增加至每周 5 次貨每天 1 次，抗阻運動推薦每周 2～3 次。

3. 周期性原則：通常 3～6 個月訓練后患者對同樣的運動強度會產生適應，需重新調整運動方案，逐漸增加負荷量。

4. 適度恢復原則：患者進行強度過大、時間過長的耐力運動或抗阻運動后容易產生疲勞，肌肉酸痛，因此應給予適當的休息時間。抗阻運動推薦間隔 1～2 天的間歇性訓練。

5. 由輕至重原則：耐力性運動，在運動的起始階段，運動強度可以從 50%VO?max 開始，一周后增加至 60%，6 周后可逐漸增至 70%～80%VO?max，抗阻運動開始可采用 50%1～RM，并逐步加至 75%～80%1RM。

編輯： zhaoyuwei    來源：丁香園