王哲海教授：胃癌術(shù)后輔助化療的研究進(jìn)展
發(fā)布日期：2007-09-22 16:36 文章來(lái)源：丁香園
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關(guān)鍵詞： 王哲海
胃癌
輔助化療
CSCO
腫瘤學(xué)大會(huì)
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山東省腫瘤醫(yī)院
王哲海
王哲海教授
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胃癌仍是全球發(fā)病率較高的癌癥之一，2002 年全球新診胃癌大約934000 例，死亡700000 例[1]。胃癌發(fā)病率存在明顯的地域性差異，在一些亞洲國(guó)家、歐洲中部、美國(guó)中部和南非發(fā)病率較高，其中中國(guó)、日本胃癌發(fā)病率最高，大約占全球胃癌發(fā)病例數(shù)的50%，而北美、西歐、大洋洲、非洲等地區(qū)的發(fā)病率則明顯降低[2]。
手術(shù)是目前胃癌唯一可能治愈的手段。但近2/3 的胃癌確診時(shí)病期較晚，因此多數(shù)治療屬于姑息性，即使相對(duì)早期的患者，根治術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率也較高。I期胃癌的5 年生存率58%~78%，II期大約34%，全部胃癌患者的5 年生存率大約20%~30%[3, 4]。因此，在過(guò)去數(shù)十年間，人們進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，試圖通過(guò)輔助治療來(lái)提高胃癌的遠(yuǎn)期生存。主要的輔助治療方案包括：術(shù)后輔助化療與放療、術(shù)前化療與放療等，其中以術(shù)后輔助化療研究的歷史最長(zhǎng)、數(shù)量最多，因此本文將主要針對(duì)胃癌的術(shù)后輔助化療作一回顧和展望。
一、 影響胃癌預(yù)后的主要因素
(一) 分期
分期狀態(tài)與胃癌的預(yù)后密切相關(guān)。分期越早，預(yù)后越好(表1)。對(duì)表1 的資料分析發(fā)現(xiàn)，日本、韓國(guó)等亞州國(guó)家的胃癌5 年生存率明顯優(yōu)于美國(guó)、德國(guó)等西方國(guó)家。出現(xiàn)這種差異的詳細(xì)原因尚不十分清楚。有學(xué)者認(rèn)為主要原因在于胃癌的臨床表現(xiàn)，甚至生物學(xué)行為在西方國(guó)家和日本等亞州國(guó)家之間有區(qū)別。由于日本胃癌的發(fā)病率明顯高于歐美國(guó)家，所以日本國(guó)內(nèi)有嚴(yán)格的胃癌篩查計(jì)劃，這樣有可能導(dǎo)致胃癌患者的基線(xiàn)特征有別于歐美，同時(shí)在外科手術(shù)操作過(guò)程、技巧方面，也與歐美有一定的差異，因此導(dǎo)致不同胃癌的生存結(jié)果[5]。
(二) 浸潤(rùn)深度
胃原發(fā)腫瘤的浸潤(rùn)深度與生存期成負(fù)相關(guān)。Kim等[7]對(duì)10783 例胃癌的研究顯示，原發(fā)灶的浸潤(rùn)深度與胃癌預(yù)后密切相關(guān)(表2)。
(三) 淋巴結(jié)狀態(tài)和原發(fā)灶T分期對(duì)生存期的影響
單變量分析顯示，年齡、原發(fā)灶的分期及區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)與胃癌患者術(shù)后的無(wú)復(fù)發(fā)生存(Relapse-freesurvival，RFS)和總生存(Overall survival，OS)有顯著相關(guān)性；而多變量分析顯示，淋巴結(jié)狀態(tài)是影響胃癌術(shù)后生存的唯一獨(dú)立因素(表3)[8]。
(四) 手術(shù)對(duì)生存期影響的研究
手術(shù)在治療胃癌中的主要爭(zhēng)議是有關(guān)于淋巴結(jié)清掃的范圍。在外科學(xué)界，有關(guān)胃癌的標(biāo)準(zhǔn)操作模式尚未達(dá)成共識(shí)。目前，在西方國(guó)家尤其美國(guó)，主要采取D0、D1術(shù)式，而在日本等亞州國(guó)家，主要采取D2 術(shù)式。
所謂D1切除是指胃切除的同時(shí)，對(duì)大小網(wǎng)膜淋巴結(jié)(N1組，1~6 站淋巴結(jié))進(jìn)行清掃；而D2切除是指胃切除的同時(shí)，對(duì)N2 組淋巴結(jié)(7~15 站淋巴結(jié))，包括脾臟和末端胰腺切除。當(dāng)然，由于胃周和腹腔淋巴結(jié)分布非常復(fù)雜，而且N1、N2組淋巴結(jié)根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位不同也有很大的差異性，所以對(duì)D1、D2手術(shù)的具體操作也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。
一般而言，對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行更廣泛、徹底地清掃可以進(jìn)行更精確的病理分析，更精確地進(jìn)行臨床分期，對(duì)局部控制率和生存期具有一定的幫助[9]。但實(shí)際上，手術(shù)在胃癌治療中最大的爭(zhēng)議便是淋巴結(jié)的清掃范圍。1999 年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(British Medical Research Council，MRC)開(kāi)展了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)比較研究。目的是確定D1 和D2 術(shù)式的價(jià)值。結(jié)果術(shù)后5 年生存率D2 組和D1 組分別為33%和35%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但D2 組的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均高于D1組，分別為46% vs. 28%，和13% vs. 6.5%[10]。2004年荷蘭胃癌研究組發(fā)表了對(duì)711例胃癌患者中位隨訪(fǎng)11年的研究結(jié)果。總生存率：D1組為30%，D2 組為35%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.53)，但D2 組的并發(fā)癥和死亡率均顯著高于D1 組。D2 組的并發(fā)癥為43%，D1組為25%(P<0.001)，D2 組死亡率為15%，而D1組僅為4%(P=0.004)。研究者認(rèn)為在西方國(guó)家，D2術(shù)式不宜作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)操作模式[11]。
然而，也有一些西方國(guó)家的研究結(jié)果提示D2手術(shù)具有一定的可行性。意大利胃癌研究組對(duì)162例胃癌前瞻性、隨機(jī)研究的結(jié)果顯示，D1、D2 術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率無(wú)顯著差異[12]。2005 年Jansen等[13]報(bào)告了在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，實(shí)施D1 手術(shù)的并發(fā)癥為9.4%，D2 為16.3%；死亡率則分別為1.3%和0%，并無(wú)顯著差異。另外，作者還認(rèn)為，進(jìn)行D1切除，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量20~25，而不切除脾臟和遠(yuǎn)端胰腺的手術(shù)方式有望成為一個(gè)有前景的新標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
日本通常將D2 作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。至于D3 手術(shù)的價(jià)值，日本學(xué)者曾進(jìn)行過(guò)隨機(jī)比較性研究。523 例患者隨機(jī)接受D2(263 例)和D3 術(shù)式(260 例)。兩組5 年生存率類(lèi)似，但D3 組患者總死亡率略有升高，為28.1%，而D2組為20.9%，因此D2術(shù)式更合適[14]。
表4、5 分別顯示D2 術(shù)后，日本與一些西方國(guó)家術(shù)后的死亡率與生存結(jié)果的狀況。同樣是接受D2手術(shù)，日本人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于西方國(guó)家(表4)[15] ，而且從術(shù)后生存結(jié)果來(lái)看(表5)[16,17]， IA、IB患者，日本和西方國(guó)家相似，但I(xiàn)I~IIIB 者，日本的術(shù)后5 年生存率明顯高于西方。
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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