趙曉菁：機器人輔助胸腔鏡肺葉切除5例之經驗
【摘要】
目的 總結機器人輔助胸腔鏡肺葉切除的初步經驗。
方法 我中心使用Intuitive公司的達芬奇 S（Da Vinci S）機器人系統，完成肺葉切除術5例。手術先行做4個胸壁操作孔，分別置入機器人胸腔鏡頭，機器人左右臂及輔助操作器械，均不撐開肋骨。手術采用完全性胸腔鏡肺葉切除的序貫解剖法。清掃淋巴結均按照國際規范系統性清掃。
結果 所有患者均成功接受完全性機器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術，無中轉開胸及輔助切口出現，其中4例術中冰凍為非小細胞肺癌，進而接受系統性淋巴結清掃，1例冰凍為結核球，未行淋巴結清掃。術后有1例出現再發性漏氣，保留胸管閉式引流一周，好轉后拔管，其余患者均無明顯手術后并發癥，術后恢復良好。
結論 機器人輔助胸腔鏡手術系統操作性好，視野清晰，無故障發生，動作可靠；手術技巧要求精細，手術過程平穩，安全；手術后恢復好，手術效果良好。
【關鍵字】機器人 胸腔鏡 微創 肺葉切除術
當前，胸腔鏡肺葉切除是早期非小細胞肺癌外科治療的有效手段，相對于常規開胸手術，優點包括：出血少，外科手術引起的功能障礙及疼痛輕，住院天數短等。隨著機器人技術被逐漸引入胸外科，使機器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術成為可能。上海市胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心自2009.5.11起最先在國內開展了機器人輔助胸腔鏡手術，其中包括肺葉切除，縱隔腫瘤切除等，其中肺葉切除術5例，現報道如下。
資料與方法
一、臨床資料
本組患者共5例資料如下：所用患者均為體檢發現肺部孤立性結節；性別：男3例，女2例；病變位置：右上葉1例，左上葉2例，右下葉1例，右中葉1例；患者術前檢查為：心電圖，肺功能，腹部B超，胸部CT，頭顱MRI及全身骨掃描，均未見異常，各項功能耐受手術；所有患者無既往胸部手術史，無惡性腫瘤病史。
二、手術方法
術前準備：洗手護士先行準備機器人手術所需要的器械，并將機器人手臂套無菌套。
麻醉方式：全身麻醉，雙腔氣管插管，手術中嚴格單肺通氣。右側置頸內靜脈導管。
體位：90度側臥位，折刀樣體位，保持患者臀部向健側彎曲，避免臀部對胸腔鏡操作的阻礙。
胸腔切口位置的選擇：首先做4個肋骨不撐開的胸壁操作孔，分別為觀察孔，二個機器手臂操作孔及輔助操作孔，其長度為1cm，1cm，2～3cm，1cm，其中較長的操作孔用于將標本拉出胸腔。其位置的選擇通常如下：在上葉或中葉切除術中，觀察孔位置一般選擇在腋中線偏腹側的第八肋間，用來置入機器人鏡頭。輔助操作孔一般位于腋后線第九或第十肋間，用于輔助器械（如肺鉗置入牽拉肺組織幫助暴露肺門）或自動切割閉合器的置入。第7肋間腋后線稍靠后的1cm操作孔用于置入機器人左臂，第5肋間腋前線稍靠前的2～3操作孔用于置入機器人右臂。
機器人主體的擺放：胸部切口做好后，巡回護士移動機器人靠近患者，使機器人位于患者背側，其中心點與胸部觀察孔的連線與患者縱軸成30角（即在肺門中點與觀察孔連線的延長線上）。將鏡頭及機器手臂置入胸腔，調整位置，使之便于操作。機器人手術器械有分離鉗，電刀，剪刀等，可根據具體需要隨時更換。
解剖順序：主刀醫師坐于機器人操作臺進行操作，助手站在手術臺上進行輔助暴露及切割器操作。我科按McKenna等采用的完全性胸腔鏡肺葉切除的序貫解剖法，游離肺門相應結構，肺裂多在最后處理，也可根據患者解剖結構的個體差異作適當靈活變通，多經f輔助操作口置入肺鉗等輔助暴露肺門結構。支氣管、肺靜脈屬支、肺動脈分支及肺裂的切割縫合可采用腔鏡用自動切割閉合器處理，肺動脈分支也可采用Weck公司的Hemo-lok結扎鎖扣結扎后切斷。肺葉標本放入無菌標本袋中封閉由較長的胸壁操作孔取出。
淋巴結的清掃：如術中冰凍示非小細胞肺癌，繼續進行淋巴結清掃。本中心至少按照IASLC 2005年定義的淋巴結系統清掃范圍進行清掃，盡量做到周圍組織“骨骼化”。
止血：淋巴結清掃后，進行仔細止血。我科經驗為在機器人粗略止血后可先行移除機器人手臂，后手控操作機器人鏡頭，使用胸腔鏡器械如氬氣刀，鈦夾等進行止血，特別注意胸壁切口有無滲血。術畢置上下胸管各1根，逐層關閉切口。
結 果
全組患者無手術中并發癥發生，手術過程中生命體征平穩，平均手術時間為192min，平均手術中出血量為62ml，術中無輸血，手術后均于蘇醒室順利拔除氣管插管。術后患者疼痛感輕，術后第2天均可下地活動。平均帶管引流時間為6.7d。手術后有1位患者出現再發性漏氣，經引流一周后痊愈拔管，余患者術后均平穩，無并發癥發生。手術后常規隨訪，至今各項生命體征均正常。病變性質： 4例為非小細胞肺癌，一例為結核球。病理分期：所有非小細胞肺癌病例分期均為IA或IB期。
討 論
機器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術是目前為止較為尖端的胸外科微創手術，目前，僅有歐美、日本及港臺的少數醫療中心開展?，F在通過美國食品藥品監督管理局（FDA）認證的機器人系統為Intuitive公司的達芬奇（Da Vinci）系統，由三部分組成：1.外科醫生的主操作臺（Surgeon console）；2.機器人手臂平臺（“Praying mantis-like” robotic arms chassis）：包括機器人光學系統及其三個機器臂；3.電子連接系統（Electronic communications tower system），連接主操作臺及機器人手臂。我科使用的為最新的達芬奇 S（Da Vinci S）系統，其在原有達芬奇系統上進一步改進，胸腔鏡手術所用的附屬器械能更方便的連接在機器手臂上，而機器手臂還能夠折疊，既減少了機器手臂在患者體外的碰撞，又使機器人的功能范圍得到了延伸。此外，它還提供了高清的顯示屏及符合人體工學的主刀操作系統。
與常規的胸腔鏡手術相比，機器人輔助胸腔鏡技術的優勢在于達芬奇系統提供給主刀醫生三維高清的動態圖像，使主刀醫生的視野更加清晰直觀；達芬奇系統具有手臂防抖功能，且鏡頭固定，活動范圍廣，器械移動度大等特點，使用機器人技術可使手術更精細。但是其一重要缺點就是觸覺反饋體系的缺乏。
我科在完成5例機器人輔助胸腔鏡肺葉切除后，初步總結經驗和體會如下：
1. 機器人輔助胸腔鏡肺葉切除術的開展必須建立具有豐富的常規開胸及完全性胸腔鏡肺葉切除術的經驗基礎上，需要主刀醫生對胸腔鏡下解剖非常清晰熟悉。雖然機器人提供的視覺效果優越，但是因為機器人技術中觸覺反饋體系的缺乏，主刀醫師只能通過其視覺感受進行彌補，這對主刀醫師的技術水平提出了挑戰。因術前機器調試等過程較為繁瑣，早期最好聯系公司相關的技術人員協同進行手術。
2. 不同于其他手術，在進行機器人手術前，需要預計到手術時間會比較長。初始的人機協調不佳，不恰當的操作孔定位以及病人的體位會造成一個漫長而充滿挫折感的手術過程，如本中心進行的全國第一例機器人輔助胸腔鏡肺葉切除術總共耗時6.5小時。因而在初始選擇病人方面盡量選擇平素身體健康，腫塊為周圍型的，直徑約2-3cm左右，既往無胸外科手術史，沒有證據證明可能存在胸腔粘連的病人。而隨著手術例數的增加及手術團隊配合的日趨嫻熟，手術速度會逐漸加快。
3. 機器人手術基本為主刀醫師單人操作，理論上對助手的依賴性減弱，但是助手仍為手術最重要組成部分。平素胸腔鏡肺葉切除手術中肺組織牽拉暴露和自動切割閉合器的使用均可在主刀“手把手”的指導下由助手操作，而在機器人手術中因主刀在臺下，輔助暴露、使用切割閉合器及快速正確處理出血等緊急情況均有助手在無“手把手”的情況下完成，因此助手必須是有微創手術經驗的，有能力進行緊急開胸手術的醫生。手術其余輔助人員也是手術成功的關鍵，熟練的器械護士及巡回護士可以通過提早預判可能用到的器械及熟練的安裝更換器械來節約手術時間。術中必須要準備常規開胸手術器械及一個夾在鉗子上的小方紗（如圖）用來緊急壓迫止血，以防意外的發生。整個手術團隊的密切配合有利于手術流暢有效的進行。
4. 在肺部惡性腫瘤的手術中，淋巴結清掃是一個重要的組成部分，因為達芬奇機器人手術系統因為視野更好，動作更精細，可使清掃上縱隔淋巴結，主動脈-肺動脈窗淋巴結，肺門淋巴結，隆突下淋巴結，氣管旁淋巴結更安全，更徹底。因為主動脈弓的存在使得左側氣管支氣管旁淋巴結清掃較困難，但是由于機器人設備的靈活性，其清掃也變得有可能。
5. 切口的選擇 文獻報道全胸腔鏡肺葉切除手術的切口多為3～4個，除了1個用于胸腔鏡入口外，余2～3個為主操作孔和副操作孔。但是由于機器人的相應手術器械頭端均較為精細，因此較為“粗放”的肺組織鉗夾牽拉多由普通的胸腔鏡肺鉗完成；手術中吸引器吸除煙霧和殘血也非常必要；至今為止血管和支氣管等的切割閉合仍需要通過自動切割閉合器完成，而無法依賴機器人相應配套器械。因此除了觀察孔和機器人左右臂置入孔外，根據文獻報道仍需要添加1~3個輔助操作孔協助手術的進行。我們的初步經驗是在觀察孔的后方添加1個輔助操作孔，用于肺鉗、自動切割閉合器和吸引器等的置入，也可由機器人右臂的較大操作孔一并置入吸引器或hemo－lok結扎鎖協助手術操作。機器人左右臂入口的定位應較胸腔鏡手術更為謹慎精確，兩者的距離應足夠充分，因為龐大的機器人手臂更易發生互相“碰撞”的情況。
綜上所述，本中心進行的初步實踐證明，機器人輔助胸腔鏡技術可以高質量的完成肺葉切除及系統性淋巴結清掃術，規范地治療早期非小細胞肺癌，還可以最大程度上減輕患者的痛苦。當然，目前機器人手術技術尚處于發展階段，許多技術還未完全成熟，但隨著技術的進步與時間的推移，對機器人性能的充分把握和人－機的熟練磨合，機器人的能力范圍還將進一步提高。機器人輔助的微創胸外科手術將是胸外科未來的發展方向。
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編輯: ch 作者:丁香園通訊員
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