伍鋼教授：前列腺癌非手術(shù)治療進(jìn)展
發(fā)布日期：2007-09-22 15:36 文章來源：丁香園
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關(guān)鍵詞： 伍鋼
前列腺癌
治療
CSCO
腫瘤學(xué)大會(huì)
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華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心
伍 鋼 趙 偉
一、 流行病學(xué)
前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率的地區(qū)分布并不均衡：在發(fā)達(dá)國家前列腺癌占腫瘤新發(fā)病例的19%，而在發(fā)展中國家僅占5.3%[1]。美國1992～1997年前列腺癌發(fā)病率升高了60%，死亡率升高了23%。據(jù)2005 年統(tǒng)計(jì)，美國當(dāng)年新診斷病例232 090人，占腫瘤新發(fā)病例的33%；同年死于前列腺癌的患者共30 350 人，占死于惡性腫瘤病例的10%，發(fā)病率和死亡率分別占全部惡性腫瘤的第一位和第二位。亞太地區(qū)的發(fā)病率低于西方國家。顧方六、劉振偉等[2，3]報(bào)道1991 年北京和上海前列腺癌發(fā)病率分別為3.43/10 萬和2.40/10 萬。但值得注意的是我國前列腺癌的發(fā)病率近年也明顯升高，每年有18 萬新診斷前列腺癌病例，4 萬人死于前列腺癌。前列腺癌占住院比例也由2.2%(1981～1990)上升到4.7%(1991～2000)。死亡率和發(fā)病率的比值是反映腫瘤致死性的指標(biāo)，雖然美國和中國的前列腺癌發(fā)病率差異顯著(高達(dá)78 倍)，但是前列腺癌死亡率的差別要小得多(16 倍)，反映我國前列腺癌的治療狀況亟待改善。
二、 前列腺癌的細(xì)胞學(xué)分級(jí)和臨床分期
腫瘤分期的目的是通過檢查明確腫瘤的范圍，提供預(yù)后的情況并指導(dǎo)治療方案的確定。腫瘤分期可分為基于臨床檢查為基礎(chǔ)的臨床分期(Clinical Staging)和根據(jù)手術(shù)標(biāo)本的組織和病理學(xué)檢查為基礎(chǔ)的病理分期(Pathologic Staging)兩種。
(一) 前列腺癌的Gleason分級(jí)
Gleason分級(jí)以全部腫瘤的分化程度并兼顧生長方式及間質(zhì)浸潤狀態(tài)為基礎(chǔ)，考慮到同一前列腺癌標(biāo)本中不同區(qū)域組織類型多樣性的特點(diǎn)，采用5級(jí)10分制的表示方法。評(píng)分是腫瘤中主要結(jié)構(gòu)加次要結(jié)構(gòu)之得分。主要原發(fā)病變區(qū)分為1～5級(jí)，將次要的病變區(qū)也分為1～5級(jí)，1級(jí)分化最好，5級(jí)分化最差，兩者級(jí)數(shù)相加就是組織學(xué)評(píng)分所得分?jǐn)?shù)，應(yīng)為2～10分。評(píng)分為2～5分屬高分化，6～7分為中分化，8～10分為低分化。評(píng)分越高，腫瘤惡性度越高，預(yù)后越差。
(二) 前列腺癌的臨床分期
目前國內(nèi)外公認(rèn)的前列腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)是2003年修改的國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)聯(lián)合制定的TNM分期法。
前列腺癌的臨床分期檢查至少要包括：常規(guī)體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線檢查、盆腔CT和/或MRI、全身同位素骨骼掃描(PSA＞20ng/mL或PSA＞10ng/mL并伴有骨骼疼痛)。盡管血清PSA值并不屬于前列腺癌分期的實(shí)驗(yàn)室檢查，但它是判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)。另外經(jīng)直腸B超檢查(TRUS)結(jié)果也可作為前列腺癌臨床分期的參考依據(jù)。
三、 前列腺癌危險(xiǎn)因素分析
根據(jù)血清PSA、Gleason 評(píng)分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后[4]。
四、 前列腺癌的非手術(shù)治療
前列腺癌的非手術(shù)治療方法根據(jù)臨床分期、細(xì)胞分化、患者年齡、全身情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和個(gè)人心理狀態(tài)而定。其治療方法主要包括：內(nèi)分泌治療、化療、放療和免疫治療，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，選擇合適的治療方法。
美國統(tǒng)計(jì)了1983～1996年的17 762例局限期前列腺癌的治療模式，結(jié)果30%的病人選擇了手術(shù)，32%選擇了根治性放療，37%選擇了等待觀察，另有1%選擇了手術(shù)+放療。
(一) 等待觀察
等待觀察指主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時(shí)給予其它治療。其原理是根據(jù)前列腺癌的生物學(xué)特性所決定的。前列腺癌的平均發(fā)病年齡72 歲，癌腫呈惰性生長，腫瘤發(fā)展進(jìn)程較為緩慢，加之老年患者多有伴發(fā)疾病，故有適應(yīng)癥者可選擇等待觀察。
1. 等待觀察的適應(yīng)癥
(1) T1-T2、年齡≥70 歲；(2) Gleason評(píng)分<6；(3) PSA < 10ng/ml ，PSA倍增時(shí)間>10 年。
2. 等待觀察的禁忌癥
(1) 預(yù)期壽命較長的高危腫瘤患者；(2)在等待觀察時(shí)有進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。
對(duì)臨床局灶性前列腺癌(T1-3，Nx或N0，Mx或M0)適合根治性治療的患者，如選擇等待觀察治療，患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。對(duì)于等待觀察的病人密切隨訪，每3～6 個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間。對(duì)于DRE、PSA檢查(每3～6個(gè)月)和影像學(xué)檢查進(jìn)展的患者可考慮轉(zhuǎn)為其他治療。Bill-Axelson 等[5]報(bào)道了一項(xiàng)包括695 病例的隨機(jī)性研究。研究中將患者隨機(jī)分為等待觀察組(Watchfulwaiting，WW)組和恥骨后根治性前列腺切除術(shù)(radical retropubic prostatectomy，RRP)組，中位隨訪8.2 年。其結(jié)論如下：(1) 等待觀察組在總死亡率、疾病特定死亡率、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、局部進(jìn)展等方面的風(fēng)險(xiǎn)均高于前列腺癌根治術(shù)處理組。這種效果在65 歲以下的患者中更為明顯。(2) 在考慮治療副作用等基礎(chǔ)上仔細(xì)確認(rèn)等待觀察的適應(yīng)癥。(3) 以PSA速率、直腸指檢(1次/6 月)、臨床癥狀等為參考依據(jù)決定是否治療。(4)若相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)展應(yīng)積極選擇根治性治療手段。
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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