伍鋼教授：前列腺癌非手術治療進展
發布日期：2007-09-22 15:36 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 伍鋼
前列腺癌
治療
CSCO
腫瘤學大會
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華中科技大學協和醫院腫瘤中心
伍 鋼 趙 偉
一、 流行病學
前列腺癌是男性生殖系統常見的惡性腫瘤，其發病率的地區分布并不均衡：在發達國家前列腺癌占腫瘤新發病例的19%，而在發展中國家僅占5.3%[1]。美國1992～1997年前列腺癌發病率升高了60%，死亡率升高了23%。據2005 年統計，美國當年新診斷病例232 090人，占腫瘤新發病例的33%；同年死于前列腺癌的患者共30 350 人，占死于惡性腫瘤病例的10%，發病率和死亡率分別占全部惡性腫瘤的第一位和第二位。亞太地區的發病率低于西方國家。顧方六、劉振偉等[2，3]報道1991 年北京和上海前列腺癌發病率分別為3.43/10 萬和2.40/10 萬。但值得注意的是我國前列腺癌的發病率近年也明顯升高，每年有18 萬新診斷前列腺癌病例，4 萬人死于前列腺癌。前列腺癌占住院比例也由2.2%(1981～1990)上升到4.7%(1991～2000)。死亡率和發病率的比值是反映腫瘤致死性的指標，雖然美國和中國的前列腺癌發病率差異顯著(高達78 倍)，但是前列腺癌死亡率的差別要小得多(16 倍)，反映我國前列腺癌的治療狀況亟待改善。
二、 前列腺癌的細胞學分級和臨床分期
腫瘤分期的目的是通過檢查明確腫瘤的范圍，提供預后的情況并指導治療方案的確定。腫瘤分期可分為基于臨床檢查為基礎的臨床分期(Clinical Staging)和根據手術標本的組織和病理學檢查為基礎的病理分期(Pathologic Staging)兩種。
(一) 前列腺癌的Gleason分級
Gleason分級以全部腫瘤的分化程度并兼顧生長方式及間質浸潤狀態為基礎，考慮到同一前列腺癌標本中不同區域組織類型多樣性的特點，采用5級10分制的表示方法。評分是腫瘤中主要結構加次要結構之得分。主要原發病變區分為1～5級，將次要的病變區也分為1～5級，1級分化最好，5級分化最差，兩者級數相加就是組織學評分所得分數，應為2～10分。評分為2～5分屬高分化，6～7分為中分化，8～10分為低分化。評分越高，腫瘤惡性度越高，預后越差。
(二) 前列腺癌的臨床分期
目前國內外公認的前列腺癌分期標準是2003年修改的國際抗癌聯盟(UICC)和美國腫瘤聯合會(AJCC)聯合制定的TNM分期法。
前列腺癌的臨床分期檢查至少要包括：常規體格檢查、常規實驗室檢查、胸部X線檢查、盆腔CT和/或MRI、全身同位素骨骼掃描(PSA＞20ng/mL或PSA＞10ng/mL并伴有骨骼疼痛)。盡管血清PSA值并不屬于前列腺癌分期的實驗室檢查，但它是判斷療效和預后的指標。另外經直腸B超檢查(TRUS)結果也可作為前列腺癌臨床分期的參考依據。
三、 前列腺癌危險因素分析
根據血清PSA、Gleason 評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導治療和判斷預后[4]。
四、 前列腺癌的非手術治療
前列腺癌的非手術治療方法根據臨床分期、細胞分化、患者年齡、全身情況、家庭經濟狀況和個人心理狀態而定。其治療方法主要包括：內分泌治療、化療、放療和免疫治療，應根據個體情況，選擇合適的治療方法。
美國統計了1983～1996年的17 762例局限期前列腺癌的治療模式，結果30%的病人選擇了手術，32%選擇了根治性放療，37%選擇了等待觀察，另有1%選擇了手術+放療。
(一) 等待觀察
等待觀察指主動監測前列腺癌的進程，在出現腫瘤進展或臨床癥狀明顯時給予其它治療。其原理是根據前列腺癌的生物學特性所決定的。前列腺癌的平均發病年齡72 歲，癌腫呈惰性生長，腫瘤發展進程較為緩慢，加之老年患者多有伴發疾病，故有適應癥者可選擇等待觀察。
1. 等待觀察的適應癥
(1) T1-T2、年齡≥70 歲；(2) Gleason評分<6；(3) PSA < 10ng/ml ，PSA倍增時間>10 年。
2. 等待觀察的禁忌癥
(1) 預期壽命較長的高危腫瘤患者；(2)在等待觀察時有進展或轉移的證據。
對臨床局灶性前列腺癌(T1-3，Nx或N0，Mx或M0)適合根治性治療的患者，如選擇等待觀察治療，患者必須了解并接受局部進展和轉移的危險。對于等待觀察的病人密切隨訪，每3～6 個月復診，必要時縮短復診間隔時間。對于DRE、PSA檢查(每3～6個月)和影像學檢查進展的患者可考慮轉為其他治療。Bill-Axelson 等[5]報道了一項包括695 病例的隨機性研究。研究中將患者隨機分為等待觀察組(Watchfulwaiting，WW)組和恥骨后根治性前列腺切除術(radical retropubic prostatectomy，RRP)組，中位隨訪8.2 年。其結論如下：(1) 等待觀察組在總死亡率、疾病特定死亡率、轉移風險、局部進展等方面的風險均高于前列腺癌根治術處理組。這種效果在65 歲以下的患者中更為明顯。(2) 在考慮治療副作用等基礎上仔細確認等待觀察的適應癥。(3) 以PSA速率、直腸指檢(1次/6 月)、臨床癥狀等為參考依據決定是否治療。(4)若相關觀察指標進展應積極選擇根治性治療手段。
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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