伍鋼教授：前列腺癌非手術治療進展
發布日期：2007-09-22 15:36 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 伍鋼
前列腺癌
治療
CSCO
腫瘤學大會
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(二) 放射治療
放射治療在局限期前列腺癌的根治性治療中占有重要的地位，在晚期前列腺癌的姑息止痛治療中亦有重要作用。主要適合于A2～D1期的前列腺癌患者。放射治療在低風險、中度風險、高風險患者中的5年PSA無復發存活率分別是85%、50%、3%。
放射治療根據治療方式可分為外照射和近距離治療兩類。外照射(External radiation)包括常規放療、適形放療(3D-CRT)、調強適形放療(IMRT)、影像引導下的放療(IGRT)等；近距離治療(Brach therapy)則是將密封的放射源或后裝的源容器置于人體自然管腔(口腔、鼻咽腔、食管、腸道等)內，或等距離均勻地植入腫瘤組織內，或敷貼于病灶表面，均屬于近距離治療。
1. 前列腺癌外照射治療技術
前列腺癌最常采用的外照射技術是"四野箱式照射技術"，簡便易行，僅需常規模擬，且費用低廉，常規外照射劑量多給予65～70Gy，該劑量對T1～T2 期病人，7～10 年的無PSA復發生存率是65%，但局部分期較晚的T3 期的病人效果較差，無PSA 復發生存率僅僅是24%。常規外照射時直腸和膀胱接受了高劑量的照射，限制了前列腺原發灶放療劑量的提高。
目前國內外關于前列腺癌放射治療的研究表明[6, 7](圖3)，提高靶區的照射劑量，可提高前列腺癌的局部控制率和無復發生存率。 盡管目前前列腺癌的最佳照射劑量尚未明確，但多數學者認為，前列腺癌獲得最大治愈幾率的照射劑量最少是78～81Gy。三維適形放射治療(3D-conformal radiotherapy，3D-CRT)和調強放射治療(Intensity-modulated radiotherapy， IMRT)等技術允許進一步提高前列腺的照射劑量，大大增強了放射治療的療效。近幾年逐漸應用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術。尤其調強放射治療是三維適形放射治療的新擴展，除了擁有三維適形放療的優點之外，調強放射治療還要求射野內諸點的輸出劑量率能夠按照要求的方式進行調整，能更好地保-0.24 Tc 護多次盆腔放療及手術史。
并發癥：并發癥包括短期并發癥和長期并發癥。通常將一年內發生的并發癥定義為短期并發癥，而將一年以后發生的并發癥定義為長期并發癥。這些并發癥主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。前列腺癌近距離照射的短期并發癥有尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎(輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺)等。長期并發癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見。在性功能障礙方面的并發癥優于常規EBRT和外科根治術?？傊?，前列腺癌近距離治療是繼前列腺癌根治術及外照射以外又一種有望根治局限性前列腺癌的方法，療效肯定、創傷小，尤其適合于不能耐受前列腺癌根治術的高齡前列腺癌患者，但應嚴格掌握適應癥，并擁有很好的放療設備和醫技隊伍。
3. 術后放療的價值
前列腺癌切除術后做輔助性放療主要適用于；(1) 前列腺良性增生切除術后發現有癌變，在A期以上者；(2) 對于術前高PSA水平，根治性前列腺切除術后切緣不凈或腫瘤已穿透包膜，有精囊或局部侵犯者；(3) 根治性前列腺切除術后復發者。體外照射范圍主要局限于前列腺區及周圍組織。有盆腔淋巴結轉移時也可照射盆腔。根治性前列腺切除術后有復發者做放療可得到很好的局部控制。
Michel Bolla于2005年報道了一項關于前列腺癌術后放療價值的研究[10]，該研究納入了1005例前列腺癌患者，平均年齡65歲，隨機分為兩組：一組根治術后立即行輔助放療，另一組行常規監測。隨訪平均5年后，輔助放療組的生化無進展生存率為74%，顯著高于對照組的52.6% (P < 0.0001)，輔助放療組的臨床無進展生存率也顯著提高，并且局部瘤灶復發率也顯著低于對照組。研究結果同時顯示：盡管輔助放療組的2~3級晚期副反應增加，但在放療組未發現嚴重的毒性殹O咎? &反應，與對照組差異沒有顯著性。從此項研究可以看出，行前列腺癌根治術的晚期前列腺癌患者，包括已侵犯前列腺包膜外(pT3)或有陽性手術切緣的患者，在手術后輔助放療可以提高生化檢查無進展生存率和控制局部瘤灶的進展。
4. 幾種放療方式與手術的療效比較
關于各種治療方案單獨治療前列腺癌的療效國內外進行了大量研究，PATRICK等[11]2004年報道從1990~1998觀察了2991例T1~T2局限性前列腺癌病例，以bRFS(biochemical relapse-free survival)為觀察指標，分別給予粒子植入(PI)、低劑量外照射(EBRT) <72Gy、高劑量的EBRT≥72Gy、粒子植入聯合EBRT(COMB)和前列腺癌根治術(RP)。結果顯示RP、高劑量的EBRT、COMB、PI單獨治療臨床分期T1-T2前列腺癌的生物化學失敗率相似，四者臨床無病生存率無統計學差異。低劑量的EBRT的效果與上述治療方法相比較差，差異有顯著性。同時手術的尿失禁、性功能障礙并發癥發生率明顯高于其他根治性治療，而腸毒性較低(表5)?！ ?/p>
我們綜合近幾年國內外治療前列腺癌的幾種主要方法，對其療效和副反應作了比較。療效分別以10年總的生存率和10 年無病生存率為標準，副反應主要包括腸毒性、尿失禁、性無能。(表6，表7)
(三) 前列腺癌的內分泌治療
前列腺癌的內分泌治療曾作為中晚期前列腺癌的治療方法，首先由哈金斯(Huggins)和Hudges于1941年提出，二人的此項成就榮獲1966年的諾貝爾醫學獎。其原理是根據絕大多數前列腺癌細胞生長依賴于雄激素的存在，減少體內雄激素作用可明顯抑制前列腺癌細胞生長。主要通過以下途徑達到減少雄激素的目的：(1)通過抑制垂體促性腺激素的釋放，達到抑制睪丸酮的產生。(2)雙側睪丸切除，去除睪丸酮產生的源地。(3)直接抑制類固醇的合成，減少睪丸酮的生成。(4)競爭抑制靶組織中雄激素的作用。治療方案主要包括：去勢治療(手術去勢和藥物去勢)、抗雄激素治療和全雄激素阻斷治療三種。
1. 適應癥[12]：(1)晚期前列腺癌，包括N1 和M1期(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)；(2)局限性早期或晚期前列腺癌，但無法行根治性前列腺切除或放射治療(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)；(3)根治性前列腺切除術或根治性放療前的新輔助內分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)；(4)配合放射治療的輔助內分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)；(5)治愈性治療后局部復發，但無法再行局部治療(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)；(6)治愈性治療后遠處轉移(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)；(7)間斷性內分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)；(8)雄激素非依賴期的雄激素持續抑制(去勢)。
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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