伍鋼教授：前列腺癌非手術(shù)治療進展
發(fā)布日期：2007-09-22 15:36 文章來源：丁香園
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關(guān)鍵詞： 伍鋼
前列腺癌
治療
CSCO
腫瘤學大會
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(二) 放射治療
放射治療在局限期前列腺癌的根治性治療中占有重要的地位，在晚期前列腺癌的姑息止痛治療中亦有重要作用。主要適合于A2～D1期的前列腺癌患者。放射治療在低風險、中度風險、高風險患者中的5年P(guān)SA無復發(fā)存活率分別是85%、50%、3%。
放射治療根據(jù)治療方式可分為外照射和近距離治療兩類。外照射(External radiation)包括常規(guī)放療、適形放療(3D-CRT)、調(diào)強適形放療(IMRT)、影像引導下的放療(IGRT)等；近距離治療(Brach therapy)則是將密封的放射源或后裝的源容器置于人體自然管腔(口腔、鼻咽腔、食管、腸道等)內(nèi)，或等距離均勻地植入腫瘤組織內(nèi)，或敷貼于病灶表面，均屬于近距離治療。
1. 前列腺癌外照射治療技術(shù)
前列腺癌最常采用的外照射技術(shù)是"四野箱式照射技術(shù)"，簡便易行，僅需常規(guī)模擬，且費用低廉，常規(guī)外照射劑量多給予65～70Gy，該劑量對T1～T2 期病人，7～10 年的無PSA復發(fā)生存率是65%，但局部分期較晚的T3 期的病人效果較差，無PSA 復發(fā)生存率僅僅是24%。常規(guī)外照射時直腸和膀胱接受了高劑量的照射，限制了前列腺原發(fā)灶放療劑量的提高。
目前國內(nèi)外關(guān)于前列腺癌放射治療的研究表明[6, 7](圖3)，提高靶區(qū)的照射劑量，可提高前列腺癌的局部控制率和無復發(fā)生存率。 盡管目前前列腺癌的最佳照射劑量尚未明確，但多數(shù)學者認為，前列腺癌獲得最大治愈幾率的照射劑量最少是78～81Gy。三維適形放射治療(3D-conformal radiotherapy，3D-CRT)和調(diào)強放射治療(Intensity-modulated radiotherapy， IMRT)等技術(shù)允許進一步提高前列腺的照射劑量，大大增強了放射治療的療效。近幾年逐漸應用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。尤其調(diào)強放射治療是三維適形放射治療的新擴展，除了擁有三維適形放療的優(yōu)點之外，調(diào)強放射治療還要求射野內(nèi)諸點的輸出劑量率能夠按照要求的方式進行調(diào)整，能更好地保-0.24 Tc 護多次盆腔放療及手術(shù)史。
并發(fā)癥：并發(fā)癥包括短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥。通常將一年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥定義為短期并發(fā)癥，而將一年以后發(fā)生的并發(fā)癥定義為長期并發(fā)癥。這些并發(fā)癥主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。前列腺癌近距離照射的短期并發(fā)癥有尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎(輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺)等。長期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見。在性功能障礙方面的并發(fā)癥優(yōu)于常規(guī)EBRT和外科根治術(shù)。總之，前列腺癌近距離治療是繼前列腺癌根治術(shù)及外照射以外又一種有望根治局限性前列腺癌的方法，療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者，但應嚴格掌握適應癥，并擁有很好的放療設備和醫(yī)技隊伍。
3. 術(shù)后放療的價值
前列腺癌切除術(shù)后做輔助性放療主要適用于；(1) 前列腺良性增生切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有癌變，在A期以上者；(2) 對于術(shù)前高PSA水平，根治性前列腺切除術(shù)后切緣不凈或腫瘤已穿透包膜，有精囊或局部侵犯者；(3) 根治性前列腺切除術(shù)后復發(fā)者。體外照射范圍主要局限于前列腺區(qū)及周圍組織。有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時也可照射盆腔。根治性前列腺切除術(shù)后有復發(fā)者做放療可得到很好的局部控制。
Michel Bolla于2005年報道了一項關(guān)于前列腺癌術(shù)后放療價值的研究[10]，該研究納入了1005例前列腺癌患者，平均年齡65歲，隨機分為兩組：一組根治術(shù)后立即行輔助放療，另一組行常規(guī)監(jiān)測。隨訪平均5年后，輔助放療組的生化無進展生存率為74%，顯著高于對照組的52.6% (P < 0.0001)，輔助放療組的臨床無進展生存率也顯著提高，并且局部瘤灶復發(fā)率也顯著低于對照組。研究結(jié)果同時顯示：盡管輔助放療組的2~3級晚期副反應增加，但在放療組未發(fā)現(xiàn)嚴重的毒性殹O咎? &反應，與對照組差異沒有顯著性。從此項研究可以看出，行前列腺癌根治術(shù)的晚期前列腺癌患者，包括已侵犯前列腺包膜外(pT3)或有陽性手術(shù)切緣的患者，在手術(shù)后輔助放療可以提高生化檢查無進展生存率和控制局部瘤灶的進展。
4. 幾種放療方式與手術(shù)的療效比較
關(guān)于各種治療方案單獨治療前列腺癌的療效國內(nèi)外進行了大量研究，PATRICK等[11]2004年報道從1990~1998觀察了2991例T1~T2局限性前列腺癌病例，以bRFS(biochemical relapse-free survival)為觀察指標，分別給予粒子植入(PI)、低劑量外照射(EBRT) <72Gy、高劑量的EBRT≥72Gy、粒子植入聯(lián)合EBRT(COMB)和前列腺癌根治術(shù)(RP)。結(jié)果顯示RP、高劑量的EBRT、COMB、PI單獨治療臨床分期T1-T2前列腺癌的生物化學失敗率相似，四者臨床無病生存率無統(tǒng)計學差異。低劑量的EBRT的效果與上述治療方法相比較差，差異有顯著性。同時手術(shù)的尿失禁、性功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他根治性治療，而腸毒性較低(表5)。
我們綜合近幾年國內(nèi)外治療前列腺癌的幾種主要方法，對其療效和副反應作了比較。療效分別以10年總的生存率和10 年無病生存率為標準，副反應主要包括腸毒性、尿失禁、性無能。(表6，表7)
(三) 前列腺癌的內(nèi)分泌治療
前列腺癌的內(nèi)分泌治療曾作為中晚期前列腺癌的治療方法，首先由哈金斯(Huggins)和Hudges于1941年提出，二人的此項成就榮獲1966年的諾貝爾醫(yī)學獎。其原理是根據(jù)絕大多數(shù)前列腺癌細胞生長依賴于雄激素的存在，減少體內(nèi)雄激素作用可明顯抑制前列腺癌細胞生長。主要通過以下途徑達到減少雄激素的目的：(1)通過抑制垂體促性腺激素的釋放，達到抑制睪丸酮的產(chǎn)生。(2)雙側(cè)睪丸切除，去除睪丸酮產(chǎn)生的源地。(3)直接抑制類固醇的合成，減少睪丸酮的生成。(4)競爭抑制靶組織中雄激素的作用。治療方案主要包括：去勢治療(手術(shù)去勢和藥物去勢)、抗雄激素治療和全雄激素阻斷治療三種。
1. 適應癥[12]：(1)晚期前列腺癌，包括N1 和M1期(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)；(2)局限性早期或晚期前列腺癌，但無法行根治性前列腺切除或放射治療(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)；(3)根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)；(4)配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)；(5)治愈性治療后局部復發(fā)，但無法再行局部治療(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)；(6)治愈性治療后遠處轉(zhuǎn)移(去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)；(7)間斷性內(nèi)分泌治療(去勢、最大限度雄激素阻斷)；(8)雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制(去勢)。
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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