曾昭沖教授：腹盆部腫瘤的放射治療--復旦大學附屬上海中山醫院經驗
發布日期：2007-09-21 17:43 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 曾昭沖
腹盆部
腫瘤
放射治療
CSCO
腫瘤學大會
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復旦大學附屬中山醫院
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曾昭沖 教授
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??? 腹盆部腫瘤占全身所有腫瘤的 55%以上，其中尤以胃癌、肝癌位居各種惡性腫瘤的前 1、2 位。由于放療設備進步，放射生物學理論的發展和臨床試驗的結果，目前，放射治療在腹盆部惡性腫瘤的綜合治療中已顯示出作用，作為術后輔助放療減少復發率，或對不能手術切除病人減輕腫瘤負荷，達到可根治手術，或延長其生存期，或緩解患者的癥狀。中山醫院放療科得益于綜合性大醫院的優勢，致力于腹盆部腫瘤的放射治療，近 10 年的臨床經驗積累，表 1 是 2006 年復旦大學附屬中山醫院外科手術的腫瘤病人情況，放療科主要在肝癌、胃癌、腎癌和腎盂輸尿管癌、直腸癌方面積累了自己的經驗。
一、肝細胞癌的放療
(一) 不能手術切除肝細胞癌行肝動脈栓塞化療結合與不結合外放療的比較對腫塊＞5 cm 的肝細胞癌患者，介入栓塞化療(TACE)很難達到腫塊完全缺血壞死。臨床上也觀察到腫塊越大，TACE 效果越不理想。這是由于大的肝內腫塊存有肝動脈與門靜脈的雙重血供，TACE 即使將腫瘤的動脈完全栓塞，門靜脈血供仍存，殘留的腫瘤細胞成為日后復發、轉移的根源。
我們分析 54 例不能手術切除的肝細胞癌患者接受 TACE 結合外放療， 149 例僅接受 TACE，和比較兩組的治療效果。伴有淋巴結轉移、癌栓或遠處轉移的肝細胞癌病人不列入本研究內容。結果顯示放療組與非放療組腫瘤客觀緩解率(CR+PR)分別為 76%和 31%；放療組病人 1、2、3 年生存率分別為 71.5%、42.3%、24.0%，非放療組則為 59.6%、26.5%、11.1%，兩組比較放療組明顯好于非放療組(P＝0.026)。介入結合外放療治療肝細胞癌，有四個好處：① 減少腫瘤負荷，從而減少放療劑量；② 治療與發現肝內小病灶，使得放療能局限在肝內大的腫瘤；③ 碘油的沉積，有利于在模擬機下定位；④ 碘油阻斷動脈血供，類似抗腫瘤血管生成的效果，可能使腫瘤細胞對射線更加敏感。
(二) 肝細胞肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓接受與不接受放射治療的比較我們回顧總結近 6 年 180 例原發性肝細胞肝癌伴有門靜脈和/或下腔靜脈癌栓患者，其中 66 例接受直線加速器外放療作為放療組，114 例未接受外放療作為對照組，放療組與對照組間影響患者的各主要預后因素構成無明顯差別。放療組放療方法為常規分割，局部放療癌栓，放射治療劑量介于 36～60Gy (中位 50 Gy)。放射治療中及放射治療后隨訪肝功能、影像學檢查和生存情況。應用 Cox 回歸模型，多因素分析比較兩組的生存期。
結果顯示 66 例癌栓患者接受外放射治療，22 例(33.3%)患者癌栓完全緩解，16 例(24.2%)部分緩解，26 例(39.4%)穩定， 2 例(3.1%)進展， 年生存率 34.8%，1中位生存期 10 個月。對照組 1 年生存率為 11.4%，中位生存期為 4 個月。多因素回歸分析顯示，外放射治療顯示出很強的保護因素(RR = 0.045, P＜0.001)。對照組病人生存情況與甲胎蛋白水平、肝內腫瘤的個數無關；但放射治療組中，肝內多發病灶患者的生存期明顯低于單發病灶。死亡原因多為肝內腫瘤未控制導致肝衰。對照組下腔靜脈癌栓患者生存情況比門靜脈癌栓患者差，相反，放療組下腔靜脈癌栓患者的生存情況好于門靜脈癌栓患者。
(三) 肝細胞癌腹腔淋巴結轉移應考慮放療
我們報道 62 例肝細胞肝癌淋巴結轉移病人接受外放療，并比較同一時期另 63 例未接受外放療，分析治療效果和放射治療的劑量控制。62 例腹腔淋巴結轉移患者接受放療，23 例(37.1%)放療后轉移的淋巴結消失，歸為完全緩解，37 例(59.7%)為部分緩解，客觀緩解率達 96.8%。放療后由淋巴結壓迫出現的癥狀緩解，有效率 100%。放療組與非放療組中位生存期分別為 9.4 個月和 3.3 個月，1 年生存率分別為 42.1%和 3.4%，2 年生存率為 19.9%和 0%。兩組間差別有顯著意義(P＜0.001)。非放療組淋巴結轉移部位和肝內腫瘤大小對生存情況無明顯影響。放療組中淋巴結轉移部位和肝內腫瘤大小對生存情況有影響。放療組患者出現肝門、胰周、腹主動脈旁淋巴結轉移者，其中位生存期分別為 24.1、9.4、6.0 個月，對照組分別為3.6、3.8、3.2 個月。放療組肝內腫瘤直徑< 8cm 或 ? 8cm 者，中位生存期分別為 12.3 和 5.7 個月，非放療組分別為 3.3 和 3.6 個月。用 Cox 回歸模型進行單因素與多因素分析生存情況，生存情況與下列因素有明顯相關，Child-Pugh 肝功能分級高，預后差；伴有癌栓、肝內多發病灶、原發灶未治療者預后差；放射治療是保護因素(相對危險度[RR]＝0.15，P<0.001)。非放射治療的病人，43.5%(27/62)患者死于淋巴結腫大相關的并發癥。外放療可以降低淋巴結引起死亡(淋巴結致死降至 8.0%)，但胃腸道出血發生率上升。
我們回顧性研究肝細胞肝癌淋巴結轉移，提示肝細胞肝癌淋巴結轉移對放療敏感。用 50Gy 的常規分割就可以起到姑息治療的效果，并延長生存期。肝門區淋巴結轉移和肝內小病灶的患者放療后效果較好。這結果有助于我們以后設計隨機前瞻性研究提供有力的臨床經驗，以及對肝細胞肝癌 N(淋巴結)分期提供依據。
編輯: jurgen 作者:丁香園通訊員
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