曾昭沖教授：腹盆部腫瘤的放射治療--復旦大學附屬上海中山醫院經驗
發布日期：2007-09-21 17:43 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 曾昭沖
腹盆部
腫瘤
放射治療
CSCO
腫瘤學大會
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(四) 肝細胞肝癌腎上腺轉移的放射治療
腎上腺是肝細胞肝癌常見轉移部位，尸檢發現轉移率為 8%，但其治療方面的報道很少，最佳治療方案仍然不確切。一些個例報道嘗試利用手術、介入栓塞化療、瘤內無水酒精注射或外放射治療肝癌腎上腺轉移。已有報道腎上腺轉移手術切除患者可以獲得較長的生存期，但是肝癌患者若發現腎上腺轉移屬于晚期，這是因為肝細胞癌腎上腺轉移的同時常伴有肝內腫瘤無法切除或癌栓、淋巴結轉移、骨或肺部等遠處轉移，這些情況都不適合手術切除腎上腺轉移灶。經動脈介入栓塞化療在理論上認為有效，因為腎上腺病變和原發性肝癌一樣，富有血供，但由于導管導入腎上腺動脈和腎上腺的栓塞，在解剖學上比較困難，實際上通過血管介入難以實施。瘤內無水酒精注射對比較小的病灶有效，但對大的病灶效果欠佳。在本研究中，我們回顧總結了肝細胞癌腎上腺轉移的放射治療效果。
我們回顧性地總結 22 例肝細胞癌腎上腺轉移患者，其肝內腫瘤通過手術或介入栓塞化療, 腎上腺轉移灶通過外放療，劑量為 36～54Gy(中位劑量 50 Gy)。結果為 14 例肝細胞癌腎上腺轉移患者出現疼痛癥狀，外放療后 11 例(78.6%)疼痛得到完全緩解，并維持到死亡；2 例(14.3%)得到明顯緩解，但仍需要止痛藥治療。73%(15/22)病例的腫瘤明顯縮小。全部病例中位生存期為 10 個月。未發現因腎上腺轉移灶致死，副反應輕微。
肝細胞癌腎上腺轉移對放射治療敏感，外放療是比較好的姑息性治療方法，且安全。本研究結果對進一步深入肝細胞癌腎上腺轉移的放療提供強有力依據。
(五) 肝細胞癌骨轉移的放射治療
臨床上肝細胞癌骨轉移遠較腎上腺轉移的多見，因為肝癌骨轉移患者出現疼痛是迫使患者就診的最主要原因。骨轉移性腫瘤的治療方法較多，可以外科手術、內外放射治療、骨膦治療和止痛藥物對癥處理，介入栓塞化療也限于個例報道，對肝細胞癌骨轉移進行全身化療一般認為效果不佳，中位生存期僅 3個月，對肝癌骨轉移灶進行外放射治療的報道不多且病例數少，即使病例數較多，也缺乏肝細胞癌骨轉移的預后因素分析。我們報道 105 例原發性肝癌骨轉移，詳細分析肝癌骨轉移的分布特點、影響預后的因素，中位生存期達到 6 個月，其 1、2、3 年生存率分別為 21.9%、11.1%、2.8%。98%的骨轉移病人疼痛癥狀可以得到緩解；影響預后的因素為診斷肝癌骨轉移時的 AFP、γ-GT 水平、伴有軟組織影、合并其他遠處轉移及肝內病灶控制情況。
二、肝內膽管細胞癌
(一) 肝內膽管細胞癌術后輔助放療
多數作者主張肝內膽管細胞癌的治療應該積極手術，因為只有切除腫瘤，才有可能獲得長期生存。然而，即使擴大手術范圍，肝內膽管細胞癌病理學檢查切緣陰性僅占 15%至 26%。術后的放射治療就是基于這個事實，通過放療來殺滅殘存在手術區域的亞臨床灶，從而減少術后復發和延長生存期。
我們收集最近 7 年的病例，能接受手術切除肝內膽管細胞癌 144 例病人，其中 105 例未接受術后放療，39 例術后放療，其結合與不結合術后外放療的中位生存期分別是 607 天和 579 天，其 1、2、3、5 年生存率，放療組為 73.0%、40.0%、27.3%、11.7%，非放療組為 71.4%、37.5%、24.9%、10.0%，比較其相對危險度(RR)為 0.933，P=0.804。能接受手術切除的病人，放療與不接受放療對生存情況無明顯影響。
由于缺乏術后放療的指證，病人到我們科接受放療是非隨機的，依腫瘤的大小、醫生的偏見、病人的意愿決定是否放療。盡管如此，在我們報道的臨床資料中，接受或不接受外放療的病人，其腫瘤的分期、位置均相似。外放療組的病人分期或許晚些，表現在其淋巴結轉移率較多，特別是同步淋巴結轉移發生率的比例，放療組高于非放療組，為 79.5%比 21.0%(31/39 比 22/105)，這些因素可能影響了術后放療的效果，使我們得出術后放療無效的結果，因為淋巴結轉移患者預后差。其次，本研究的病例數相對較少，尤其是將病人再分為伴或不伴有同步淋巴結轉移。還有，我們沒有甄別出切緣陽性或陰性。最后，本研究未將全身化療與放療結合，化療結合放療，既可以預防遠處轉移，又可以提高膽管細胞癌對射線的敏感性。因此，肝內膽管細胞癌術后是否輔以放療，仍值得今后進一步探討。
(二) 不能手術切除肝內膽管細胞癌的放療
對不能手術切除的膽管細胞癌患者，但腫瘤局限在肝內，無肝外遠處轉移灶，可以進行姑息性放療。我們總結我科最近 7 年 40 例肝內膽管細胞癌患者，因其肝內腫瘤不能手術切除接受外放療， 例 (15%) 放6療后肝內腫瘤完全緩解，10 例(25%) 獲得部分緩解，總有效率為 40%。
79 例肝內膽管細胞癌患者(40 例為不能手術，39 例為術后輔助放療)，放療前出現梗阻性黃疸 18 例，腹痛 24 例，體重下降或乏力(黃疸或腹痛除外)23 例。放療后，15 例(83.3%) 黃疸明顯緩解，16 例(66.7%)腹痛完全緩解(不需服用止痛藥直到死亡)，6 例(25.0%)疼痛緩解但仍需服用止痛藥，2 例疼痛未緩解，是由于出現腹部淋巴結轉移。
69 例不能手術切除的肝內膽管細胞癌，放療組(n=40)與非放療組(n=29)的 1、 年生存率比較分別是 39.5%2比 14.7%、6.1%比 3.7%，中位生存期分別是 259 天和 157 天 (Log-rank p = 0.014)，兩組差別有顯著意義。生存率的多因素分析結果顯示不能手術的肝內膽管細胞癌與預后有關的 6 個因素是：CA19-9 水平，CA19-9 越高，生存期越短；有癥狀、同步淋巴結轉移、肝內病灶大、病理分級差的，其預后也不好；結合外放療者，生存期則長。
(三) 膽管細胞癌伴腹膜后淋巴結轉移的放療
79 例肝內膽管細胞癌患者接受放療，51 例(64.6%)伴有腹腔淋巴結轉移，接受外放療后 17 例(33.3%)轉移淋巴結完全緩解，15 例(29.4%)部分緩解，14 例(27.5%)穩定，總有效率為 62.7%。由此可見，膽管細胞癌淋巴結轉移的放射治療較肝內病灶敏感。對照組 36 例伴有淋巴結轉移，未接受外放療，生存時間自發現腹腔淋巴結轉移算起，其 1、2 年生存率和中位生存期，放療組分別是 38.7%、12.8%、254 天，而非放療組分別是 11.1%、0%、151 天(Log-rank P<0.001)。經過 Cox 多因素分析，放射治療有明顯效果，其相對危險度(RR)降至 0.389，P=0.003。非同步淋巴結轉移(發現肝內膽管細胞癌后 1 個月以上方出現淋巴結轉移)患者的預后明顯好于同步淋巴結轉移(發現肝內膽管細胞癌與淋巴結轉移灶同時發現或相差不足 1個月)者，其相對危險度降至 0.557，P＝0.054。
編輯: jurgen 作者:丁香園通訊員
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