曾昭沖教授：腹盆部腫瘤的放射治療--復旦大學附屬上海中山醫院經驗
發布日期：2007-09-21 17:43 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 曾昭沖
腹盆部
腫瘤
放射治療
CSCO
腫瘤學大會
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五、腎盂輸尿管癌
我們曾隨訪一組 46 例腎盂輸尿管癌病例[8]，中位隨訪期 57 個月。全組病例男性 25 例，女性 21 例，中位年齡 70 歲(43~91 歲)。其中 24 例患者術后接受輔助放療，中位放療劑量為 50Gy。全組 46 例患者已死亡 16 例(35%)，3、5 年總體生存率分別為 57.49%和 35.13%，全組本病復發 22 例(48%)，遠處轉移 13例(28%)。總體生存率于本病臨床分期明顯相關(P=0.002)，Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期病例的五年生存率分別為53.72%和 18.24%。
在單純手術和術后接受輔助放療的分組對比中，術后放療對本病的局部控制率明顯有益(P=0.036)，局部復發率由 54.55%降至 20%。但術后放療對本病的生存率的影響無明顯的差異(P=0.431)，放療組 3、5年生存率為 63.05%、52.54%，非放療組 3、5 年生存率為 53.34%、26.64%。兩組病例的遠處轉移率分別為 25%和 31.8%，都出現在病理分化 3、4 級病例，術后輔助放療對本病的遠處轉移率無明顯影響。
在本組病例的隨訪中，我們同樣注意到本病在膀胱粘膜上的高種植復發率。全組有 18 例出現膀胱種植復發(39.1%)，其中位復發時間約 4.5 月。術后輔助放療如果采用包括膀胱在內的半尿路照射，可以有效地降低本病在膀胱粘膜上的種植復發，其差別有顯著意義(P=0.010)。由于半尿路照射的范圍大，本組15 例接受半尿路放療的患者中，2 例出現較嚴重急性腸道反應和膀胱刺激癥狀(3 級)，其余患者均表現輕度放射急性反應(1~2 級)。遠處轉移率高是本病主要的致死原因，也是手術和放療等局部治療能提高局部控制率卻不能提高其生存率的原因。Brian[9]對一組 31 例腎盂輸尿管癌術后輔助放化療病例進行分組對照分析，大多數病例(28例)為局部晚期腫瘤(T3T4 或淋巴結陽性)，中位放療劑量為 46.9Gy。有 9 例患者在術后放療后接受 2~4個療程化療(MCV)。整組中位隨訪時間為 2.6 年，中位生存時間為 2.4 年。其中 16 例(52%)出現本病復發，9 例(29%)為單純遠處轉移，其余 7 例(23%)局控失敗，除 1 例外均在局部復發 8 個月內出現遠處轉移。5年總體生存率、疾病單項生存率、局控率和無遠處轉移生存率為 39%、52 %、67%和 48%。單因素分析表明同步放化療對提高患者 5 年總體生存率和疾病單項生存率有意義(27% vs 67%, P=0.01 ，41% vs 76%,P=0.06 )。
由于腎盂輸尿管癌的高局部復發率和遠處轉移率，我們認為應該對本病術后采取更積極的輔助治療。對腫瘤細胞分化分級高(3~4 級)、臨床分期晚(Ⅲ、Ⅳ期)、區域淋巴結陽性或切緣陽性的患者，都應該進行術后輔助放療和化療，以期消滅瘤床和區域淋巴結內的潛在病灶，減少繼發種植和轉移，提高局部控制率和生存率。
六、直腸癌
2001 年，結直腸癌協作組(CCCG，Colorectal Cancer Collaborative Group)對業已完成的 22 項關于直腸癌放射治療的隨機對照臨床試驗進行了 Meta 分析，2003 年，Glimelius B 等學者對世界上已經進行的42 項隨機對照臨床試驗結果和 3 項 Meta 分析結果進行薈萃分析，結果均認為術后放療可以使直腸癌患者局部復發率降低 30%~40%，但沒有證據表明術后放療可以提高生存率，即術后放化療可以提高直腸癌患者的無病生存期。因此，醫學界對直腸癌術后輔助放療可以降低局部復發率獲得了一致認同，但對改善生存狀況則認為不能依賴單一的放射治療模式。
傳統的直腸癌的放射野定位是，上界：第 5 腰椎椎體下緣；下界：根據腫瘤遠端邊緣距肛緣的距離決定，如果腫瘤為高位，可順利施行 Dixon 保肛根治術，下界可設定在閉孔下緣，如果腫瘤為低位，施行保肛手術有一定困難時，應該將下界設定至肛門水平。側界：如采用前后兩野對穿照射，兩側界應達真骨盆外緣 1~2cm；如采用三野等中心照射，兩側照射野應包括恥骨聯合后緣及骶尾骨的 1/2。這種治療野是 20 余年前提出，基于非全系膜直腸癌切除。目前直腸癌的手術切除已經廣泛應用全系膜切除術，這種治療方法局部復發率下降到 8.2%。
按傳統的放射野對直腸癌進行術后放療，20%以上的患者因并發癥不能完成治療，腹痛 10%~20%、腹瀉 10%~30%、膀胱炎 13%、傷口延遲愈合 7%、腸梗阻 5%。如果能縮小放射野的范圍，則可以減少患者的放療并發癥，我們收集 133 例直腸癌術后影像學診斷為區域局部復發轉移，其發生率見表 3 和圖 1所示，主要集中在真骨盆內，而骨盆外轉移的比率很少。我們根據這 133 例直腸癌術后復發的部位，建議直腸癌術后放療野的范圍。為降低術后復發，目前世界有多項關于術前放療的臨床試驗研究，已經證實術前放療和/或聯合化療可以提高局部控制率，降低術后復發率，但是否延長生存率仍需進一步觀察。根據附圖，我們對放射野進行改良，重新界定直腸癌患者術后放療的范圍，建議放射野的上界在骶 1下緣，下界在雙坐骨結節連線，內界平真骨盆內緣，側野前界平腰椎前，如圖 1 所示。我們對 56 例患者施行術后改良放射野治療，放療 44Gy/22Fx 后，縮小放射野至瘤床放療 6Gy/3Fx。放療結束后結合化療。43 例接受常規放療作為對照組，放療劑量均為 50Gy/25Fx。結果是改良組 56 例 1 年后局部復發率為7.1%(4/56)，常規組為 7.0%(3/43)。改良組放射性腸炎(>Ⅱ°)、皮炎(＞Ⅱ°)、白細胞下降(＜4×109/L)分別為 23.2%、7.1%、8.9%，而常規組則為 39.5%、16.3%、16.3%。在放射性腸炎方面，改良組明顯輕于常規組,兩組差別有顯著性意義(P＜0.05)。2 年生存率改良組與傳統放療組分別為 82.1%和 86.0%，無明顯差異(P＞0.05)，長期生存率仍在隨訪中。
編輯: jurgen 作者:丁香園通訊員
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