Best of ASCO登陸中國 肺癌篇
發布日期：2009-10-09 15:52 文章來源：醫學論壇報
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關鍵詞： ASCO
肺癌
維持治療
EGFR-TKI
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7月9日～11日，2009年臨床腫瘤學新進展高級研討會（Best of ASCO 2009 China）在山東青島舉行。會議由中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會（CSCO）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）聯合主辦。
Best of ASCO于每屆ASCO年會后1～2個月在世界各地舉行。今年，這一學術活動首次來到中國。組委會精選了肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤、淋巴瘤等方面的50余篇論文進行專題報告，并邀請ASCO及國內腫瘤學專家對其加以討論。請看報道。
輔助及新輔助化療能否延長生存期？
NATCH研究表明，新輔助化療有改善DFS趨勢，輔助化療局面不會因此而改變
一項多中心隨機對照Ⅲ期臨床試驗（NATCH）顯示，與單純手術相比，新輔助化療聯合手術、手術聯合輔助化療對于可切除的較早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者治療的5年無病生存（DFS）率均無顯著提高。
來自香港中文大學的莫樹錦教授針對NATCH研究進行了討論。他首先提出，該研究設計存在問題。該研究是根據羅塞爾（Rosell）等的相關研究設計的，但其所有入組患者的病變均為ⅢA期，而NATCH研究的入組患者則為ⅠA期、ⅠB期、Ⅱ期及T3N1肺癌患者。另外，NATCH研究各組的實際接受計劃治療的患者比例僅為62.0%~80.1%，其樣本量把握度（Power）不夠。這些都會影響療效評價。
即便如此，NATCH研究中新輔助化療組和單純手術組的DFS很早就出現差異，而且其差異基本上一直保持在6個月左右。因此，術前新輔助化療有改善DFS的趨勢，但能否帶來總生存（OS）獲益還不得而知。
對于術后輔助化療，已經有多項薈萃分析顯示其可以改善患者生存。LACE薈萃分析表明，輔助化療對ⅠA期和ⅠB期患者無OS益處，但可顯著改善Ⅱ期和Ⅲ期患者OS。NATCH研究與此相似，輔助化療組和單純手術組Ⅰ期患者的5年DFS相近（38%對37%），而Ⅱ期和T3N1患者則存在較大差異（31%對25%）。因此，NATCH研究并不會改變目前的術后輔助化療臨床應用。
EGFR-TKI在維持治療中價值如何？
厄洛替尼維持治療可改善EGFR突變型患者PFS，但對野生型患者作用仍不明確
隨機雙盲Ⅲ期SATURN研究表明，與安慰劑維持治療相比，厄洛替尼維持治療可顯著延長患者無進展生存期（PFS），而且所有亞組均有顯著獲益，此前受到關注的亞裔、女性、非吸煙亞組依然獲益最大。另一項ATLAS研究結果與此相似：與單純貝伐單抗維持治療相比，貝伐單抗+厄洛替尼顯著延長了患者PFS，非吸煙等亞組獲益非常突出。
莫樹錦認為，厄洛替尼維持治療的獲益原因可能是表皮生長因子受體（EGFR）突變。例如，在SATURN研究的腫瘤EGFR突變患者中，厄洛替尼組PFS獲益非常顯著，風險比（HR）為0.10。另外，FASTACT研究數據顯示，一線化療+厄洛替尼治療序貫厄洛替尼維持治療有PFS優勢。而且，不僅EGFR突變型患者可從中獲益，部分EGFR野生型患者也可獲益，PFS達80周。不過，有研究證實，在EGFR突變型患者中，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）用于二線治療的有效率與一線治療相近，例如SLADB研究。因此，厄洛替尼維持治療可顯著改善EGFR突變型患者PFS，但對野生型患者的作用仍不明確；EGFR-TKI二線治療對EGFR突變型患者亦有較好療效，何時應用EGFR-TKI治療值得探討。
如何選擇靶向藥物的“靶”人群？
EGFR突變狀態決定對EGFR-TKI的選擇，皮疹可能是預測西妥昔單抗療效的有效指標
廣東省人民醫院吳一龍教授對IPASS、FLEX研究的生物標志物分析結果作了評價。
IPASS研究證實， EGFR突變狀態是吉非替尼療效的強預測因子。臨床上不能單純依賴患者臨床特征選擇EGFR-TKI，而是應該進行EGFR突變檢測。一些陸續發表的Ⅱ期前瞻性研究也表明，EGFR突變是EGFR-TKI療效的重要影響因素。因此，臨床試驗一而再、再而三地證明，基于EGFR敏感突變選擇吉非替尼是目前晚期NSCLC治療的最佳策略。
另一項探討西妥昔單抗治療NSCLC的FLEX研究顯示，KRAS基因突變和EGFR擴增與西妥昔單抗對NSCLC的療效無關。但是吳一龍教授認為，據此就認定這些生物標志物不能預測該藥療效還為時尚早。因為在該研究中接受KRAS突變分析的患者例數太少（僅75例），熒光原位雜交（FISH）檢測EGFR擴增情況也同樣存在例數過少的問題（FISH陽性組僅為102例）。研究還表明，西妥昔單抗組第一個周期即出現皮疹者，其OS顯著優于未出現皮疹者以及化療組患者。那么，西妥昔單抗治療1個周期時患者無皮疹是否就可以停藥？可見，FLEX研究并未清晰地提供西妥昔單抗療效預測的相關生物標志物，皮疹可能是有效指標。
維持治療與二線治療孰優孰劣？
這個關鍵問題還需要臨床研究進一步驗證，臨床實踐中還必須從患者角度考慮
吳一龍教授針對JMEN研究發表了評論。該研究證實，培美曲塞維持治療可顯著改善NSCLC患者的OS，非鱗癌患者可從培美曲塞維持治療中顯著獲益，但鱗癌患者的OS并未得到改善。
但是，臨床實踐中還必須從患者角度考慮以下問題：①如果患者經一線化療后仍有癥狀（如咯血、胸痛和胸悶等），那么維持治療的價值最大；②與安慰劑相比，培美曲塞維持治療能延長OS期，但目前還沒有證據表明維持治療和二線治療孰優孰劣，這個關鍵問題得不到答案，維持治療恐難真正成為臨床實踐新模式，因此還需要臨床試驗驗證。
編輯: xiaoyan 作者:丁香園通訊員
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