林桐榆教授：復發難治性DLBCL的挽救方案
發布日期：2009-10-09 17:02 文章來源：醫學論壇報
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關鍵詞： 林桐榆
彌漫性大B細胞淋巴瘤
方案
ASCO
2009
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ASCO 2009專家視點之非霍奇金淋巴瘤集萃?復發難治性DLBCL
中山大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科 林桐榆 郭錚錚
彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最主要的亞型。DLBCL通常在治療后早期復發，但是一部分患者卻在5年或更長時間之后復發。在2009年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，有研究對超過5年復發的DLBCL的臨床特征進行了探討，并評價了數種挽救化療方案的療效。
晚期復發DLBCL：臨床特征和治療
法國拉魯什（Larouche）等總結了1980-2003年里昂兩家中心經組織學證實的初診后≥5年復發的DLBCL患者資料。
在1492例DLBCL患者中，54例符合條件。診斷時患者中位年齡57歲，Ⅰ～Ⅱ期者占63%，國際預后指數（IPI）低危/低中危比例為84%，結外侵犯率為66%。診斷時免疫組化檢查顯示，100%的患者CD20陽性，CD10陽性率28%，bcl-6陽性率53%，MUM1陽性率48%，bcl-2陽性率68%，生發中心來源（GCB）和非生發中心來源（non-GCB）亞型分別占57%和43%。
從診斷到復發的中位時間為7.4年。44例患者復發后的診斷為DLBCL，10例為惰性類型（應考慮為第二腫瘤）。診斷時MUM1陽性與復發時為DLBCL相關（P=0.037）。復發時患者中位年齡66歲，48%為Ⅰ～Ⅱ期。73%的復發DLBCL有結外侵犯，54%為GCB，46% 為non-GCB。復發后的治療包括利妥昔單抗治療21例，自體干細胞移植（ASCT）15例，7例患者接受了這兩種治療。估計所有患者復發后的5年無病生存（DFS）率和總生存（OS）率為25%和35%，復發DLBCL的5年DFS和OS為18%和28%，再發為惰性淋巴瘤的患者5年DFS和OS為55%和67%。
可見，晚期復發的DLBCL盡管初治時臨床特征較好，但復發DLBCL預后仍然較差，如果再發為惰性淋巴瘤預后較好。
挽救方案
R-ICE與R-DHAP方案的比較：R-ICE和R-DHAP在治療復發難治性DLBCL時沒有差別
挽救治療后進行大劑量化療和ASCT是化療敏感性復發DLBCL的標準治療。會上，一項多國家多中心CORAL研究對比了利妥昔單抗+異環磷酰胺+依托泊苷+卡鉑（R-ICE）和利妥昔單抗+地塞米松+阿糖胞苷+順鉑（R-DHAP）治療復發的CD20陽性DLBCL后再行ASCT的療效差異。
該研究將396例首次復發或難治的CD20陽性患者隨機分入R-ICE組（202例）和R-DHAP組（194例），緩解患者接受BEAM方案和ASCT治療，再隨機接受觀察或利妥昔單抗維持治療1年。
在緩解率方面兩方案無差異，R-ICE為63.5%，R-DHAP為62.8%。90例R-ICE組患者和120例R-DHAP組患者接受了ASCT，14例死亡。顯著影響緩解率的因素包括病變難治或12個月內復發（46%對88%）、二次IPI評分>1（52%對71%）和曾接受利妥昔單抗治療（51%對83%）。兩組3年無事件生存率（EFS，26% 對35%）和OS(47%對51%)均無顯著差異。影響3年EFS的因素為曾接受利妥昔單抗治療（接受和未接受為21% 對47%，P<0.0001），早期復發（< 12個月和＞12個月為20%對45%，P<0.0001），二次 IPI評分(2～3分和1～2分為18%對40%，P=0.0001）。COX回歸分析發現，所有這些參數對于EFS、PFS和OS都有顯著性意義，但治療分組則無意義。評估二次隨機對比需要更長時間的隨訪。
研究者認為，R-ICE方案和R-DHAP方案無差異。無不良預后因素的患者緩解率可達80%以上，然而一線曾應用含利妥昔單抗化療的早期復發或難治患者緩解率和預后較差。
挽救方案
OAD方案：ROAD用于復發侵襲性淋巴瘤挽救性化療有效且安全，也可作為ASCT的預處理方案,門診或住院患者都可應用
美國學者約翰斯頓（Johnston）報告了一項多中心臨床試驗，評價了利妥昔單抗+奧沙利鉑+阿糖胞苷+地塞米松（ROAD）作為挽救性化療方案用于門診或住院患者的安全性和可行性。
該研究的入組標準為首次復發的DLBCL、套細胞淋巴瘤（MCL）和轉化淋巴瘤，符合標準的患者接受2個周期化療后可考慮ASCT。
研究共納入50例患者，其中有5例病理學核查結果不符合入組標準。入組患者中位年齡為69歲，53%為男性，53%復發時為晚期，58%乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。所有患者的東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態（PS）評分≤2分，平均接受了2個周期化療（范圍1～6），其中39例接受2個周期，12例超過2個周期。有20例患者只在門診化療。
有31例患者出現3/4級血液學毒性，主要是發熱性中性粒細胞減少，22例出現非血液學毒性。1例患者由于腫瘤進展出現3級腎毒性。在45例符合標準的患者中26例（58%）達到緩解，有20例患者隨后接受ASCT。
研究者認為，對相似的患者群體，ROAD具有與R-DHAP相近的緩解率，但沒有潛在的腎毒性（數據來源于NCCTG研究）。
挽救方案
GIDOx方案：GIDOx是侵襲性B細胞NHL有效的挽救方案，毒性可接受
吉西他濱聯合順鉑已被證實是有效的淋巴瘤挽救化療方案。然而，該方案的緩解率較低，同時伴有較嚴重的胃腸道等毒性反應，特別是對于反復治療的患者療效較差。韓國的樸（Park）等評價了吉西他濱+異環磷酰胺+地塞米松+奧沙利鉑(GIDOx) 治療復發或難治性侵襲性B細胞NHL的緩解率和毒性。
該研究入組標準為復發難治性DLBCL或MCL、具有可測量病灶、此前接受過1次以上化療。主要終點為3個周期化療后的緩解率。患者可以接受多達6個周期的化療或干細胞移植（SCT）。
對27例患者可進行毒性及療效評價，患者中位年齡為54歲，疾病絕大部分為DLBCL。3個周期后，4例（15%）患者出現完全緩解（CR），10例（37%）患者出現部分緩解（PR），總緩解率為52%。GIDOx治療總周期數為88，7例（26%）患者接受了SCT,完成所有化療和SCT后總緩解率為44%。在所有周期中，有33%和16%的周期中分別出現3級和4級中性粒細胞減少，14%和16%的周期中分別出現了3級和4級血小板減少，2例（2%)患者出現發熱性中性粒細胞缺少。
編輯: xiaoyan 作者:丁香園通訊員
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