ACC2017：葛均波院士解讀 FOURIER 研究 LDL-C 水平是否越低越好？

當地時間 3 月 18 日，在第 66 屆美國心臟病學會年會（ACC2017）上，復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士在百忙之中接受丁香園的訪問， 就最新公布的 FOURIER 研究結果作精彩解讀，并介紹了 CSC&ACC 聯合研討會的亮點內容。

FOURIER 研究解讀與啟示

FOURIER 研究是今年第 66 屆 ACC 科學年會的最主要進展之一。在 FOURIER 研究公布前，根據已知的調脂或降脂治療對心血管事件的影響，即可初步預測在降脂同時將出現心血管事件的降低。該研究原計劃在 2018 年公布最終結果，但目前隨訪平均 23 個月后即公布陽性結果，證實其確對血管綜合事件有降低作用。在既往部分 2 期臨床研究中已證實，PCSK-9 抑制劑在原有降脂基礎上可使 LDL-C 水平降低 60% 左右。而本次 FOURIER 研究中也得出類似結果，較之對照組，Evolocumab 組的 LDL-C 降幅達 59%，并顯著降低了主要心血管事件的發生。

數年前，我們對血脂的認識是「The Lower The Better（越低越好）」。葛院士 4 年前曾撰文探討 LDL-C 究竟降到多少才是治療靶點。從 2002 年 REVERSAL 研究公布，到后來 ASCOT-LLA 研究及一系列研究的公布，均提示其不僅在原來調脂基礎上帶來心血管事件的降低，而且是 LDL-C 水平越低，所帶來的臨床獲益越大。過去將 LDL-C 的目標定為 80 mg/dl，后來逐漸降為 70 mg/dl，乃至 60 mg/dl。那么是否 LDL-C 水平越低越好呢？當時尚缺乏科學證據支持，PSCK9 抑制劑的上市為此提供了一個新證據。

1 年前，葛院士在 Cardiology Plus 雜志上撰文分析白人、穆斯林、亞洲人以及南美洲居民的血脂情況，即發現無論母親的血脂水平多高，新生兒的 LDL-C 水平都在 35 mg/dl 左右。當時提出假設：由于新生兒是沒有動脈粥樣硬化的，將 LDL 水平降至新生兒水平是否就是合理水平呢？在 FOURIER 研究中，LDL-C 水平最低降至 19 mg/dl，雖然平均 LDL 水平要高于 19 mg/dl，但對于 LDL 水平降至 19 mg/dl 的患者未發現其帶來的負面作用。那么是否可以得出結論：LDL-C 水平越低越好？

理性看來，下此結論還為時尚早。因為 FOURIER 研究入組均為高?；颊?，80% 以上有過心肌梗死、缺血性卒中或癥狀性外周動脈疾病等等。對于這些臨床高危患者，似乎 LDL-C 水平越低，獲益越大。

曾有部分學者分析過 JUPITER 研究結果，該研究中部分患者的 LDL-C 水平在 30 mg/dl 以下，而在對比后發現 LDL-C 水平降至?30 mg/dl 以下所帶來的益處比?LDL-C 水平在 30 mg/dl 以上更大。目前還未有人分析過 LDL-C 水平降至 35 mg/dl 與 36 mg/dl 的具體區別，或是降至 35 mg/dl 與 30 mg/dl 的差異之處，這些可能需要更大的樣本量。

那么，對于無動脈粥樣硬化的正常人，是否也應該把 LDL-C 水平降到這么低？目前結論未知。但可以明確的是，無論是對于急性冠脈綜合征患者，還是有陳舊性心肌梗死和心血管事件的患者而言，均應強化降脂水平，這將帶來進一步獲益。而這點或將對未來指南制定產生一定影響。

CSC&ACC 聯合研討會：STEMI 觀點更新與進展

在本屆會議上，中華醫學會心血管病學分會（CSC）與美國心臟病學會（ACC）聯合研討會話題為「STEMI 觀點更新與進展」，主要關注點在于急性心肌梗死的救治流程。其實在 10 年前，美國的 STEMI 救治情況也不太樂觀，D to B 時間長，患者心梗后死亡率也非常高。然而在推行胸痛中心建設后，就診流程簡化，就診時間大大縮減，臨床上患者并發癥發生率及死亡率均有降低。目前在美國胸痛中心，有 90% 以上的患者的 D to B 時間可降至 90 分鐘之內。

葛院士表示，目前這些在我國還有提升空間，這也是這些年在衛計委推動要爭取做好做全急性心肌梗死的救治流程的重要原因。新近資料顯示，患者從發病、胸痛開始到就診的時間平均十幾個小時，這樣大大降低了急性心梗救治的成功率。即使該患者接受了血管再通，以后也可能出現心功能異常、惡性心律失常及后續的左室重構等。因此，建立胸痛中心是當務之急，加強院前患者宣教工作，改善現有救治流程，并在患者到達醫院后的每一個時間節點及救治環節作出改良。

最后，美國心臟病學會副主席提出，他們在 10 年前就嘗試以電視明星廣告的形式教育大眾「有胸痛，去醫院；有胸痛，叫救護車」。在 3 年前，我國也是如此，籃球明星姚明曾作為形象大使，宣傳「有胸痛，去醫院；有胸痛，叫救護車」的重要性?，F在當務之急是社會大眾正確認知胸痛的重要性，認識到「時間就是心肌，時間就是生命」的最基本理念。葛院士一直強調，患者有時候應把時間留給醫生，給醫院和醫生一個幫助患者的機會，這將大大縮短救助流程，從而改善患者預后。

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編輯： 于昉    來源：丁香園