OCC2018 | 沈衛峰：復雜高危患者血運重建策略
2018-06-06 16:24 來源：丁香園
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈衛峰教授指出，對于高危和復雜冠心病患者的治療重在預防死亡和急性冠脈事件，以改善患者預后。同時盡量減輕患者癥狀嚴重程度和發作次數，以提高生活質量。
他強調，對于高危和復雜冠心病患者應首先進行評分。SYNTAXⅡ評分綜合 6 個臨床因素，預測左主干病變、復雜三支病變血運重建的遠期死亡率優于 SYNTAX 評分，有利于心臟團隊治療決策。此外，優先應用新一代藥物洗脫支架（DES）有利于降低再狹窄率，血管內超聲（IVUS）評估支架大小、膨脹、定位有助于改善遠期預后。Mini-crush 比 Culotte 的不良心血管事件（MACE）/靶血管血運重建（TLR）相似，而 ST（支架內血栓）發生率更低。術后應服用雙聯抗血小板治療（DAPT）長于 12 個月。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后無論有無癥狀，3～12 個月后均應復查冠狀動脈造影。
PCI 與 CABG 的選擇問題怎樣抉擇？
PCI 與 CABG 的選擇問題怎樣抉擇？EXCEL 臨床試驗結論顯示，無保護左主干且 SYNTAX 積分低/重度患者，EES-PCI 一級終點（3 年死亡、卒中或 MI）與 CABG 相似，30 天不良事件少。對選擇性無保護左主干患者可以考慮 PCI，甚至優先應用。血運重建策略需由心臟團隊具體決定。
復雜或高危 MVD 患者應用現代先進的技術進行完全血運重建可以達到最大的臨床益處。研究顯示，接受 EES-PCI 的 MVD 患者的 MACE 高于 CABG，二者致死性出血未見明顯差異。如完全血運重建，則 MI 發生率無差異。
雜交冠脈血運重建（HCR）具有一定優勢，也有一些問題。LIMA-LAD 能夠提高 PCI 的安全性，此外 HCR 能夠使更多高?；颊咄耆\重建，DES-CX/RCA 能夠避免大手術、降低再狹窄，減少對比劑腎病。然而，HCR 的操作順序、雜交手術室和費用都是實施 HCR 之前值得考慮的因素。
最后沈衛峰教授總結，高危/復雜患者血運重建前需進行風險分層，心臟團隊或 MDT 決策。SYNTAX>33 或糖尿病患者 CABG 遠期預后優于 PCI。SYNTAX 評分<32 分患者 PCI 與 CABG 主要終點相當，但 TVR 增多（療效取決于操作者的經驗和數量）。根據具體情況，力爭實現功能學意義上的完全血運重建，而雜交冠脈血運重建能夠優化完全血運重建的臨床療效。
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