DDW 2018 | 賁門失弛緩癥研究進展精粹
2018-06-11 07:52 來源：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內科
作者：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內科 王邦茂、王玉明、周璐、劉天宇、王欣、王彬
美國消化疾病周（DDW）由美國肝病研究學會（AASLD）、美國胃腸病學會（AGA）、美國胃腸內窺鏡學會（ASGE）和消化道外科學會（SSAT）聯合主辦，被認為是世界上最大和最負盛名的消化系統(tǒng)疾病專業(yè)會議。
2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美國華盛頓會議中心舉行，吸引了約 15000 名來自世界各地杰出的醫(yī)師和學者參會，本次會議展示了 5000 多篇摘要和數百場關于消化系統(tǒng)疾病研究、醫(yī)療和技術方面的講座，其中食管動力相關疾病及嗜酸性粒細胞性炎癥的研究領域依然是目前的研究熱點。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內科王邦茂教授團隊一行來到會議現場，在本文中將為大家?guī)碣S門失弛緩癥相關深入研究報道。
圖 1 會議現場
1、兒童賁門失弛緩癥的治療：患者的年齡及亞型是影響治療選擇的主要因素
賁門失弛緩癥雖然是一種罕見疾病，但是目前已發(fā)現其在兒童和成人均可發(fā)生。成人患者可接受多種治療方法，但是，目前關于兒童賁門失弛緩癥臨床治療的公認建議尚未制定。
已有的研究以為當前兒童賁門失弛緩癥的治療提供思路為目標，其中荷蘭的 Maartje Singendonk 教授團隊進行了一些臨床分析：收集來自 24 個國家，38 家治療中心由多學科醫(yī)生診斷的兒童賁門失弛緩癥病例，發(fā)現患者的年齡和/或賁門失弛緩癥亞型是影響他們對治療選擇的主要因素，腹腔鏡下 Heller 肌切開術 (LHM，Heller 手術）、球囊擴張和經口內鏡食管括約肌切開術（POEM）是當前常用的幾種治療方式。由于世界各地不同中心兒童賁門失弛緩癥的診斷和治療存在極大的異質性，所以相關臨床指南提出的必要性大大提高。
2、成人賁門失弛緩癥的治療：POEM幫助闡明病理機制
作為一項相對創(chuàng)傷小、住院時間短并且安全有效的手術，POEM 不僅可應用于賁門失弛緩癥的治療，還可在其他食管動力障礙性疾病的治療方面起一定作用。術中還實現了食管肌層的組織學標本的獲取，稱為經口食管肌肉活檢（POEM-b），該方法有望幫助闡明與食管動力相關的病癥的病因學。
日本新潟大學 Hiroki Sato 教授帶領團隊進行了一項研究，分析了 46 例患者（賁門失弛緩癥（N = 36 例，其中 I 型：20 例，II 型：8 例，III 型：4 例，無 HRM 數據：4 例），彌漫性食管痙攣（DES，N = 1 例），流出道梗阻（OO，N = 2 例），jackhammer 食管（JE，N = 6 例）和胡桃夾食管（NE，N = 1 例）。在賁門失弛緩癥中，與 I 型和 II 型相比，III 型賁門失弛緩癥中 ICC 的數量較多，此外，僅在 I 型賁門失弛緩癥中觀察到嚴重的纖維化，而在其他類型的賁門失弛緩癥、OO 或 DES 中均未觀察到。JE 和 NE 患者中有 5 例發(fā)生嚴重炎癥，嗜酸性粒細胞浸潤食管肌層，且無上皮嗜酸性粒細胞，稱為嗜酸性食管炎性肌炎（EoEM）。因此，通過 POEM-b 獲取病理并進行病理學檢測后可進一步進行針對性的治療。
3、成人賁門失弛緩癥的治療：LHM總體成功率 98.4%
腹腔鏡下 Heller 肌切開術 (LHM) 是應用于賁門失弛緩癥的治療方式之一，有較長時間的應用歷史。關于此手術的預后亦有不少相關研究。
如意大利學者 Mario Costantini 進行了一項關于某醫(yī)療機構 25 年來 1001 例進行 LHM 治療的賁門失弛緩癥患者長期療效的評估研究。結果發(fā)現：1001 名患者由 6 名外科醫(yī)生進行了 LHM，并且全部進行了部分前部胃底折疊術（Dor）。術后隨訪過程中發(fā)現 903 例患者（90.3%）預后較好。既往接受過治療的患者中，LHM 失敗率為 25/183（13.7%），而既往未接受過治療的患者中，LHM 失敗率為 73/818（8.9%）（P = 0.055）。所有 98 例 LHM 失敗的患者隨后接受一次或多次內鏡下球囊擴張術， LHM 和球囊擴張術的總體成功率為 98.4%。所以說，在約 90% 的患者中，LHM 可持久緩解賁門失弛緩癥狀，幾乎在所有病例中，癥狀復發(fā)可通過補充內鏡下球囊擴張術成功治療。
4、賁門失弛緩癥患者接受 POEM 或 LHM 治療后療效評估及預測
功能性管腔成像探頭（FLIP）是一種新型的基于導管的設備，可實時測量食管胃連接處的（EGJ）擴張指數（DI）。曾有研究表明 DI 是賁門失弛緩癥患者治療后臨床復發(fā)的有力預測指標。
近期美國西北大學范伯格醫(yī)學院 Ryan J. Campagna 教授所在團隊納入 46 例賁門失弛緩癥患者（N = 35 例接受 POEM 治療，N = 11 例接受 LHM 治療），經評估發(fā)現 POEM 和 LHM 術后，EGJ 的 DI 均得到顯著改善，且接受 POEM 治療的患者 DI 值增加更明顯。平均 DI 值在隨訪中段有所降低，但仍遠高于癥狀復發(fā)閾值。
此外，課題組以賁門失弛緩癥患者為研究對象，對 POEM 術后患者預后情況的預測做了一些工作。研究納入 42 名接受 POEM 治療的賁門失弛緩癥患者和 9 名健康志愿者。放置球囊導管后，將有梯度系列的少量氣體注入氣囊中并記錄對應壓力值；同時通過 POEM-b 獲取食管肌層和黏膜組織用于蘇木精-伊紅染色（HE），并評估病理組織炎癥浸潤程度和纖維化狀態(tài)，獲取接受 POEM 前和術后 6 個月的臨床評估和高分辨測壓數據。
圖 2 食管肌層和黏膜組織HE染色結果和高分辨測壓數據
結果表明，42 例賁門失弛緩癥患者的 EGJ 順應性顯著低于對照組，其中 29 例（69.1%）有炎性細胞浸潤，23 例患者（54.8%）出現不同程度纖維化。經相關性分析，發(fā)現賁門失弛緩癥患者 EGJ 順應性與纖維化和炎癥狀態(tài)均呈負相關，此外 Eckardt 評分與 EGJ 順應性之間的相關性也得到了確認。
圖 3 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內科參會團隊風貌