DDW 2018 | 胃食管反流病（GERD）研究進展精粹

作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科 王邦茂、王玉明、周璐、劉天宇、王欣、王彬

美國消化疾病周（DDW）由美國肝病研究學(xué)會（AASLD）、美國胃腸病學(xué)會（AGA）、美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會（ASGE）和消化道外科學(xué)會（SSAT）聯(lián)合主辦，被認為是世界上最大和最負盛名的消化系統(tǒng)疾病專業(yè)會議。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美國華盛頓會議中心舉行，吸引了約 15000 名來自世界各地杰出的醫(yī)師和學(xué)者參會，本次會議展示了 5000 多篇摘要和數(shù)百場關(guān)于消化系統(tǒng)疾病研究、醫(yī)療和技術(shù)方面的講座，其中食管動力相關(guān)疾病及嗜酸性粒細胞性炎癥的研究領(lǐng)域依然是目前的研究熱點。

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科王邦茂教授團隊一行來到會議現(xiàn)場，本文將為大家?guī)砦甘彻芊戳鞑。℅ERD）相關(guān)深入研究報道。

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GERD 流行病學(xué)研究：疾病是否呈患者群年輕化趨勢？

美國俄亥俄州凱斯西儲大學(xué)多位教授帶領(lǐng)團隊，對醫(yī)院的 Explorys 數(shù)據(jù)庫和 Epic 數(shù)據(jù)庫進行了大規(guī)模數(shù)據(jù)分析，以明確原本被認為多發(fā)于中老年人群的 GERD 是否在年輕群體中越來越普遍。

研究利用上述提到的患者綜合電子病歷數(shù)據(jù)庫，對連續(xù) 11 年間的以下變量進行了評估，如：GERD 的患病率，年齡，性別，種族和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療情況等。GERD 患者被分為 7 個年齡組（15-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69，> 70 歲）評估每個年齡組的 GERD 流行的長期趨勢。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：除外 Explorys 數(shù)據(jù)庫納入的> 70 歲（-10.6%）患者，所有年齡組的 GERD 患病率均有所增加；同樣，除外 Epic 數(shù)據(jù)庫納入的>60 歲（60-69 歲：-0.51%，> 70 歲：-9.73%）患者，所有年齡組的 GERD 患病率均增加。在這兩個數(shù)據(jù)庫中，30-39 歲的年輕人患病率最高。在 Explorys 數(shù)據(jù)庫中，年齡>70 歲（-11.4%），Epic 數(shù)據(jù)庫中，年齡>60 歲（60-69 歲：-1.32%，> 70 歲：-11.6%）的患者群 PPI 的使用率呈大幅降低。相比之下，其他年齡組的 PPI 用量顯著增加，兩個數(shù)據(jù)庫均顯示 30-39 歲組的人數(shù)增幅最大。所以說，GERD 仍然主要是中高年齡組患者的疾病，并且以年齡較大的成年人為代表的年輕人群體的患病率顯著增加，即 GERD 越來越影響年輕患者。

GERD 治療研究：改變生活方式、PPI 治療、手術(shù)治療最新發(fā)現(xiàn)

1、改變生活方式：減輕體重可有效緩解 GERD 臨床癥狀

一項多中心研究表明：伴有非酒精性脂肪型肝炎（NASH）和 GERD 的肥胖人群，減重達總體重的 10%，則可緩解與 NASH 組織學(xué)改變和 GERD 癥狀相關(guān)的臨床癥狀。

此外，還有研究表明，術(shù)前已出現(xiàn) GERD 癥狀是接受減重手術(shù)治療的肥胖患者術(shù)后食管疾病（GERD，食管炎，BE）的危險因素。

2、PPI 治療：對病情控制滿意或不滿意的患者特點

目前，多達 1/5 的 GERD 患者會出現(xiàn)反酸、燒心等持續(xù)的臨床癥狀，并對 PPI 控制病情的療效不滿意。某項研究對 8499 名對象進行調(diào)查，人群中 952 名（11.2%）為 GERD 患者，其中 451 人（47.4%）在進行 PPI 治療。在 PPI 治療的患者群中，82 人（18.2%）自訴對療效不滿意，這部分人群與對 PPI 療效滿意的患者群相比，年齡更小（49.5 歲 vs 54.6; P <0.05），并且心理健康綜合評分、健康效用和總體質(zhì)量生活均更低（all P <0.001）。此外，在過去 6 個月，與療效滿意患者相比，對 PPI 療效不滿意的患者進行了更多的初級保健檢查（3.02 vs2.19，P <0.001）和其他急診就診（0.85 vs0.39; P <0.001），生活質(zhì)量更低并產(chǎn)生更大的經(jīng)濟負擔(dān)。

3、手術(shù)治療

經(jīng)口胃底折疊術(shù)（TIF）應(yīng)用特殊的腔內(nèi)裝置不經(jīng)外科切口進行胃食管折疊，可減少 一過性食管下括約肌松弛發(fā)生頻率、降低胃食管連接部的擴張程度，有效控制反流癥狀，目前有兩個設(shè)備可用來行 TIF，分別為 Esophyx 和 MUSE。由此產(chǎn)生了評估利用 MUSE 設(shè)備進行 TIF 的安全性及其在 12 個月時間內(nèi)對 PPI 依賴性 GERD 患者的臨床，病理生理學(xué)和內(nèi)鏡結(jié)果的影響。

意大利 Pier Alberto Testoni 教授及其團隊進行了一項利用 MUSE 設(shè)備行 TIF 治療 GERD 的單中心前瞻性研究，評估治療后 12 個月時間內(nèi)對 PPI 依賴性 GERD 患者的臨床，病理生理學(xué)和內(nèi)鏡結(jié)果的影響：連續(xù)入組對 PPI 治療有反應(yīng)的 GERD 患者，進行 TIF 手術(shù)。所有患者在術(shù)前，術(shù)后 6 個月和術(shù)后 12 個月進行 GERD 相關(guān)生活質(zhì)量（GERD-HRQL）和反流癥狀指數(shù)（RSI）問卷、上消化道內(nèi)鏡檢查、高分辨率食管測壓（HRM）和 24 h pH-阻抗等檢查。將術(shù)后 6 個月和 12 個月的療效數(shù)據(jù)與基線進行比較后，發(fā)現(xiàn)與基線水平相比，術(shù)后 6 個月和 12 個月時 GERD-HRQL 和 RSI 評分顯著改善，分別有 74% 和 79% 的患者停用 PPI，并且術(shù)后 6 個月的總回流數(shù)顯著減少。

同時，該課題組還分別利用 Esophyx 和 MUSE 兩種設(shè)備進行 TIF 的患者為研究對象，以術(shù)后 6 個月和 12 個月為時間節(jié)點，對其臨床，病理生理學(xué)和內(nèi)鏡結(jié)果進行回顧性比較：2007-2012 年間使用 Esophyx 進行 TIF 49 次，2015-2017 年使用 MUSE 進行 TIF 28 次。兩者并發(fā)癥發(fā)生率為 2% vs 3.5%，治療無效比率為 8.2% vs 3.6%。在 Esophyx 組的 6 個月隨訪中，PPI 停藥和用量減半的患者比率分別為 61% 和 22%；而 MUSE 組為 67% 和 22%，在 Esophyx 組的 12 個月隨訪中，PPI 停藥和用量減半的患者比率分別為 51% 和 29%；MUSE 組為 64% 和 29%，兩者在臨床表現(xiàn)方面無差異，除此之外，病理生理學(xué)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果上亦未見顯著差異。

當(dāng)前，與腹腔鏡胃底折疊術(shù)相比，內(nèi)鏡折疊術(shù)（GERD-X）是一種創(chuàng)傷較小的替代治療法，術(shù)中，在胃-食管接合處進行透壁縫合，從而重建賁門并凸顯了防止反流的瓣膜機制。這是一種治療 PPI 依賴性 GERD 的術(shù)式，關(guān)于此術(shù)式，印度一胃腸病學(xué)研究所的 Rakesh Kalapala 教授進行了一項隨機，單盲試驗研究：在 2017 年 1 月至 6 月期間，納入服用 PPI 至少 6 個月的 GERD 患者 25 例（GERD-X 組 N = 13 例，假手術(shù)組 N = 12 例）。以賁門周圍應(yīng)用至少兩根透壁縫合線的過程成功完成為技術(shù)上成功，以 GERD HQRL 總評分在 3 個月時比基線改善超過 50% 為臨床成功。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 3 個月時，試驗組中 GERD-HQRL 評分改善 ≥ 50% 的患者比例顯著高于假手術(shù)組（83% vs 8.3%）。在假手術(shù)組的患者中，治療前和治療后變量之間無顯著差異。也就是說內(nèi)鏡全層折疊術(shù)（GERD-X）是一種安全且耐受性良好的方法，可有效緩解 GERD 患者臨床癥狀，并顯著提高 PPI 依賴性 GERD 患者的生活質(zhì)量。關(guān)于此手術(shù)，目前尚需長期的前瞻性隨機對照研究來評估和確定其與使用 PPI，食管酸暴露和 GERD 相關(guān)的療效。

表 試驗組中 GERD-HQRL、燒心等評分改善的患者比例顯著高于假手術(shù)組

4、作為經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)（POEM）術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的 GERD 的治療

賁門失弛緩癥是一種罕見的神經(jīng)退行性運動性食管疾病，以食管下括約肌松弛障礙、食管體部蠕動缺失為主要特征，主要癥狀是吞咽困難，體重減輕，反胃和胸痛當(dāng)前的治療方法包括藥物治療，肉毒桿菌注射，球囊擴張，外科手術(shù)及 POEM 手術(shù)。有學(xué)者納入 1500 例接受 POEM 治療的賁門失弛緩癥患者，并針對術(shù)后不良事件進行了分析調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 16% 的患者出現(xiàn)反流癥狀，這部分人群中 13% 需長期口服 PPI 治療，肌纖維切開可能是 GERD 發(fā)生原因。

圖 1 POEM+部分胃底折疊術(shù)示意圖

另外來自日本昭和大學(xué)的 Haruhiro Inoue 教授及其課題組發(fā)現(xiàn)約 50% 的 POEM 病例在 24 小時 pH 監(jiān)測中有返流信號，為解決此缺點，開發(fā)了作為試驗研究的 POEM+部分胃底折疊術(shù)。目前研究納入 12 例患者進行新式手術(shù)，操作時間平均延長 36 分鐘。住院時間和疼痛藥物使用量與傳統(tǒng) POEM 手術(shù)完全相同。對 4 例接受新式手術(shù)的患者進行隨訪，術(shù)后兩個月行 24 小時 pH 阻抗研究未發(fā)現(xiàn)反流。證明 POEM +部分胃底折疊術(shù)在技術(shù)上是可行的，但是為闡明新式手術(shù)的抗反流效果，需要進行大批量隨機對照試驗。

點評：

食管疾病與功能性胃腸病目前是全球范圍內(nèi)普遍流行的疾病，在我國，GERD 已成為常見的消化道慢性疾病，患者長期飽受反酸、燒心及其他食管外癥狀的折磨，患者的身體和精神上都有嚴重的影響，生活質(zhì)量明顯降低，應(yīng)引起足夠重視。只有對 GERD 的表現(xiàn)有足夠的認識，并針對性進行正確的診斷和治療，才能進一步獲得最佳的療效，緩解疾病帶來的心理、生理及社會負擔(dān)。

圖 2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科團隊現(xiàn)場風(fēng)采

編輯： yaojunhua