如何為晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者尋找合適的診斷與治療方案一直是研究者及臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。今年在芝加哥舉行的 2018 年 ASCO 年會(huì)上，來自克利夫蘭診所陶西格癌癥研究所的 Nathan A. Pennell 博士探討了如何結(jié)合臨床、病理及分子等信息為晚期非小細(xì)胞肺癌患者選擇合適的治療方案。
聚焦 ASCO 2018，點(diǎn)此進(jìn)入專題頁(yè)面
如何開始患者的評(píng)估與診斷工作
對(duì)于就診的臨床患者，可從三大方向?qū)颊哌M(jìn)行評(píng)估及診斷，即：活檢，其結(jié)果可有助于對(duì)疾病進(jìn)行診斷；成像研究，其結(jié)果可幫助確定疾病進(jìn)展期；生物標(biāo)志物分析，其結(jié)果可指導(dǎo)選擇疾病的治療方案。
活檢樣本的選取對(duì)于最終的診斷結(jié)果有重要的影響作用。可通過診斷目標(biāo)、獲取樣本的方式及樣本類型的選取來選擇活檢樣本。診斷目標(biāo)可以是診斷原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，或是二者都需診斷。獲取樣本使用的方式有如計(jì)算機(jī) X 線斷層掃描技術(shù)（CT）引導(dǎo)的穿刺活檢，支氣管鏡/支氣管內(nèi)超聲（EBUS）引導(dǎo)的細(xì)針抽吸活檢（FNA）及液體活檢（血液/血漿）（不用于診斷）。
樣本類型可有核心穿刺活檢樣本、FNA 、細(xì)胞樣本及細(xì)胞塊樣本。對(duì)于活檢，推薦優(yōu)先考慮獲得足夠的組織以進(jìn)行組織學(xué)診斷和生物標(biāo)志物分析。獲取活檢組織時(shí)可考慮快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估（ROSE）。若組織活檢檢測(cè)到病變，則證明疾病已發(fā)展到晚期階段。
肺癌診斷后的亞型區(qū)分對(duì)于患者治療方案的選擇非常重要，而通過組織學(xué)檢查鑒定非小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)亞型為鱗狀細(xì)胞癌還是非鱗狀細(xì)胞癌（主要是腺癌）亞型。如鱗狀細(xì)胞癌的病理切片中可觀察到細(xì)胞內(nèi)橋及角蛋白珍珠結(jié)構(gòu)，其可對(duì) P40，CK5/6 和 p63 等指標(biāo)進(jìn)行免疫組化（IHC）檢測(cè)。而腺癌的病理切片中可觀察到腺體形成，可對(duì) TTF-1 和 napsin A 等指標(biāo)進(jìn)行 IHC 檢測(cè)。
肺癌相關(guān)生物標(biāo)志物分析
肺癌的生物標(biāo)志物可幫助臨床醫(yī)生為患者選擇合適的治療方式，根據(jù)生物標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，50% 的肺癌患者可以接受除化療之外的腫瘤治療方式。肺癌的主要生物標(biāo)志物有：PD-L1，EGFR，BRAF，ALK 和 ROS1 等。
程序性細(xì)胞死亡蛋白-1 配體（PD-L1）是一種重要的免疫分子，Keynote 024 研究表明，PD-L1 組織比例評(píng)分（TPS）≥ 50% 的初治 NSCLC 患者經(jīng) pembrolizumab（一種 PD-1 抑制劑）治療可獲得比化療更高的總生存期（OS）。建議對(duì)所有 NSCLC 患者在診斷時(shí)都進(jìn)行 PD-L1 IHC 檢測(cè)。
目前市場(chǎng)上可用于 PD-L1 IHC 檢測(cè)的 PD-L1 抗體有多種，如 SP142，28-8，22C3 和 SP263 等，其效果也不盡相同。對(duì)不同的 PD-L1 抗體的染色效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)除了 SP142 外，28-8，22C3 和 SP263 都顯示出良好的一致性，SP142 總體的腫瘤染色率較低。故 SP142 以外的 PD-L1 抗體都可用于評(píng)估 PD-L1 表達(dá)量。目前所有的 PD-L1 檢測(cè)方法均是基于福爾馬林固定、石蠟包埋的組織切片（FFPE）樣本，也有研究表明細(xì)胞塊也可用于 PD-L1 IHC 檢測(cè)。
EGFR 突變于 2004 年發(fā)現(xiàn)，其酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域 18-21 號(hào)外顯子的突變與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn) EGFR 酪氨酸激酶抑制劑治療的患者的客觀緩解率（ORR）可達(dá) 60%。從 2011 年開始建議對(duì)所有非鱗狀細(xì)胞癌患者檢測(cè) EGFR 基因突變，無(wú)論其臨床特征如何。
2007 年研究發(fā)現(xiàn)在～4% 的肺腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了 ALK 基因融合。2011 年 FDA 批準(zhǔn)了用于治療 ALK 基因融合陽(yáng)性的患者的藥物克唑替尼（crizotinib），其 ORR～60%。熒光原位雜交（FISH）是檢測(cè) ALK 基因融合的金標(biāo)準(zhǔn)，IHC 也可用于 ALK 基因融合檢測(cè)。
ROS1 基因融合與 ALK 融合物非常相似， 2012 年研究發(fā)現(xiàn)在 1.7% 的肺腺癌患者中檢測(cè)到了 ROS1 基因融合。FISH 是檢測(cè) ROS1 基因融合的金標(biāo)準(zhǔn)，但 IHC 也是一個(gè)很好的檢測(cè)方法。克唑替尼于 2016 年獲批用于 ROS1 基因融合陽(yáng)性的 NSCLC 患者的治療，其 ORR～70%。
在 2% 的肺腺癌患者中可觀察到 BRAF V600E 突變，該突變與患者的吸煙史無(wú)關(guān)，在吸煙者和非吸煙者中均可檢測(cè)到該突變。2017 年達(dá)拉菲尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）獲批用于 BRAF V600E 突變陽(yáng)性的 NSCLC 患者的治療，其 ORR 為 63%。
生物標(biāo)志物檢測(cè)
在 2018 年 3 月，美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP），國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）和分子病理學(xué)協(xié)會(huì)（AMP）更新了 2013 年分子檢測(cè)指南。更新的指南中建議對(duì) EGFR，ALK 和 ROS1 的所有非鱗癌 NSCLC 進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)（無(wú)論臨床特征如何）。ASCO 在 CAP / IASLC / AMP 的基礎(chǔ)上建議增加一項(xiàng) BRAF 突變檢測(cè)。
截止至 2017 年，已有 3 個(gè)基于 NGS（二代基因測(cè)序）的基因檢測(cè)試劑經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于 NSCLC 的檢測(cè)。即 Oncomine DX 靶向檢測(cè)試劑盒，用于 EGFR，ROS1 和 BRAF 等基因的檢測(cè)；腫瘤多基因性能檢測(cè)試劑 MSK IMPACT，可用于癌癥相關(guān)的 341 個(gè)基因的檢測(cè)；FoundationOne CDx 檢測(cè)試劑，可用于 324 個(gè)基因的檢測(cè)，也可檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和錯(cuò)配修復(fù)（MMR）。CMS 于 2018 年 3 月在 CLIA 認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室中對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行了 NGS 測(cè)試的全國(guó)覆蓋率測(cè)定。
血漿檢測(cè)（液體活檢）是一種新的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方案，已有相關(guān)產(chǎn)品被批準(zhǔn)用于疾病診斷時(shí)的 EGFR 突變檢測(cè)和獲得性耐藥性的 T790M 突變檢測(cè)。但液體活檢還不足以能用于疾病診斷的常規(guī)使用，血液檢測(cè)陰性的結(jié)果需要進(jìn)一步通過組織檢測(cè)來確認(rèn)。但血液檢測(cè)可用于無(wú)法獲得組織樣本時(shí)的檢測(cè)以檢測(cè)臨床的高度風(fēng)險(xiǎn)患者（例如非吸煙者）。
對(duì)于肺癌生物標(biāo)志物的檢測(cè)，推薦至少進(jìn)行 PD-L1 IHC，EGFR，ALK，ROS1，BRAF 等標(biāo)志物的檢測(cè)；也可進(jìn)行其他生物標(biāo)志物的檢測(cè)，如 RET，MET14 號(hào)外顯子突變，HL 擴(kuò)增，KRAS 和 HER2 的檢測(cè)。理想情況下應(yīng)該使用單次多基因檢測(cè)以節(jié)省時(shí)間和樣本（以及成本）。
實(shí)際臨床病例研究
經(jīng)過以上分析，推薦使用的患者初始檢查方式為：首先用足夠的組織進(jìn)行組織活檢以進(jìn)行組織學(xué)和生物標(biāo)志物分析；通過成像確定臨床階段（不是每個(gè)人都需要 PET 和 MRI 檢查）；如果可能的話，在 2 周（10 個(gè)工作日）內(nèi)完成生物標(biāo)志物檢測(cè)。
同時(shí)，Pennell 博士還以一個(gè)實(shí)際臨床病例為例說明如何通過結(jié)合臨床、病理及分子信息等方面評(píng)估及診斷非小細(xì)胞肺癌。該病例是一位 65 歲的女性患者，臨床癥狀為咳嗽，有 20 年吸煙史，伴有高血壓及高脂血癥，CXR 顯示右肺不透明，胸部 CT 顯示右下肺葉有 6 cm 腫塊，伴有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。
在 EBUS 引導(dǎo)下獲得的活組織檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊和囊腫顯示為非小細(xì)胞癌，病理檢測(cè) TTF-1 陽(yáng)性，P40 陰性，與低分化腺癌一致。該病例最終診斷結(jié)果為肺轉(zhuǎn)移性腺癌（T3N2M1c; IVB 期）；沒有顯著的合并癥，ECOG PS 0。生物標(biāo)志物檢測(cè)發(fā)現(xiàn) KRAS 突變陽(yáng)性，PD-L1 TPS 評(píng)分為 90%（使用 22C3），該結(jié)果可進(jìn)一步用于指導(dǎo)用藥。