呂佩源教授講解腦小血管病與認(rèn)知障礙

2018-06-16 17:02 來(lái)源：丁香園

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主辦的第十一屆中國(guó)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師大會(huì)于 2018 年 5 月 31 日—6 月 3 日勝利召開(kāi)，本次會(huì)議旨在對(duì)我國(guó)廣大神經(jīng)科醫(yī)師隊(duì)伍的臨床診療和專業(yè)技能開(kāi)展深入培訓(xùn)，以提高神經(jīng)科醫(yī)師隊(duì)伍職業(yè)水平、促進(jìn)神經(jīng)科領(lǐng)域職業(yè)發(fā)展建設(shè)。與會(huì)期間，來(lái)自河北省人民醫(yī)院的呂佩源教授，從腦小血管病概述、影像學(xué)表現(xiàn)、病理、所致認(rèn)知障礙的機(jī)制和防治等方面，就「腦小血管病與認(rèn)知障礙」這一話題進(jìn)行了闡述。

腦小血管病概述

腦小血管是指腦的穿支動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈，它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位，其在血液運(yùn)輸、腦血流調(diào)節(jié)、血腦屏障、微環(huán)境穩(wěn)定、細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)回流等方面發(fā)揮著重要的作用。腦小血管病則是指上述小血管各種病變所致的病理、臨床、認(rèn)知、影像學(xué)等異常表現(xiàn)的一組疾病，該病有隱襲率高、發(fā)病率高和致殘率高三大特點(diǎn)，以運(yùn)動(dòng)能力及生活能力下降、認(rèn)知功能障礙及情感障礙為主要臨床特征。

腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)

腦小血管病包括白質(zhì)病變、腔隙梗死、微出血、腦萎縮、腦微小梗塞（CMIs）和擴(kuò)大的血管周圍間隙（dVRS）等 6 種類型。血管周圍間隙（VRS）是一個(gè)研究熱點(diǎn)，它指存在于腦穿動(dòng)脈外膜和實(shí)質(zhì)的間隙，當(dāng) VRS 擴(kuò)大到一定程度（直徑＞0.66 mm），MRI 才能顯示，T1W1，T2W1，F(xiàn)LAIR 與腦脊液信號(hào)相同。一般認(rèn)為，VRS 直徑＜2 mm 屬正常，但隨著年齡的增長(zhǎng)，VRS 增多且擴(kuò)大，與腦老化關(guān)系密切。dVRS 常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、額葉深部白質(zhì)、腦干。老年人、高血壓及高血脂患者易發(fā)生 dVRS，患者以認(rèn)知功能及步態(tài)和平衡覺(jué)下降為主要臨床特征。

CMIs 則是在卒中和 SCVD（脊髓血管病變）中新興的一個(gè)概念，其僅見(jiàn)于神經(jīng)病理學(xué)之中，被認(rèn)為是導(dǎo)致腦萎縮和認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用常規(guī) MRI 不能保證發(fā)現(xiàn) CMIs 的存在，但很容易檢測(cè)到皮層的 CMIs。目前，自發(fā)性出血患者較對(duì)照組被發(fā)現(xiàn)合并有更多皮層 CMIs。

在腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)方面，呂佩源教授課題組在認(rèn)知障礙（VCI）與腦部病變定量研究、VCI 腦部病變與磁共振波譜研究、VCI 腦部病變與磁共振彌散張量研究與腦磁圖 SEFs 和 AEFs 研究等方面取得了許多成果。

腦小血管病病理

腦小血管病最常見(jiàn)的病理變化包括微動(dòng)脈粥樣硬化斑、微動(dòng)脈迂曲、微動(dòng)脈瘤形成、微動(dòng)脈出血、毛細(xì)血管密度減少等。血管壁在鏡下則有透明（玻璃）樣變、纖維素樣變、微血管基底膜增厚等病理改變。血管壁透明（玻璃）樣變是高血壓的典型病理改變；纖維素樣變則是惡性高血壓、變態(tài)反應(yīng)性炎癥的特征性改變；微血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔面積減少則是糖尿病微血管病變的典型改變。在影像學(xué)上，磁共振腦室旁高信號(hào)區(qū)的病理定向 4 大特點(diǎn)，即軸索斷裂、小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)增多、髓鞘缺失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。

腦小血管病所致認(rèn)知障礙的機(jī)制

導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降和記憶障礙的主要原因是與認(rèn)知功能有關(guān)的海馬環(huán)路和杏仁核環(huán)路受損。由于遺傳因素或危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致患者腦小血管發(fā)生病變，引起腦白質(zhì)損害、腔隙性梗死、微出血、大出血等腦實(shí)質(zhì)損傷，若腦實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致前額葉—皮質(zhì)下環(huán)路和常聯(lián)絡(luò)纖維受損，可致患者執(zhí)行力和語(yǔ)言能力下降；若腦實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維損害或/及聯(lián)絡(luò)纖維損害，可致步態(tài)失常；若腦實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致扣回帶、前放射冠和上額枕束，可引起患者尿失禁。呂佩源教授課題組在腦小血管病所致認(rèn)知障礙的機(jī)制研究主要集中于 VD 學(xué)習(xí)記憶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化及藥物的影響等方面。

腦小血管病防治

在 CSVD 預(yù)防方面，雖然專門針對(duì) CSVD 患者二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)證據(jù)很少，但臨床經(jīng)驗(yàn)及多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示，依然需要采取降壓、抗栓和他汀類藥物為主的干預(yù)措施。腦小血管病的治療包括藥物治療和非藥物治療，在藥物治療方面，包括腦血管病的治療和認(rèn)知障礙治療 2 大方面；非藥物治療包括康復(fù)治療，特別是語(yǔ)言康復(fù)和功能鍛煉方面。

在針對(duì)認(rèn)知和情感障礙的治療方面，已經(jīng)開(kāi)展的多個(gè)膽堿酯酶抑制劑治療的臨床試驗(yàn)顯示其能一定程度的改善患者的認(rèn)知功能，對(duì)小血管性癡呆可能有一定療效。意大利學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)尼莫地平也可改善 SIVD 亞組患者的認(rèn)知功能，具有重要意義。我國(guó)生產(chǎn)的新藥奧拉西坦，可通過(guò)激動(dòng)乙酰膽堿能受體、與 NMDA 和 AMPA 受體作用誘導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)、激活海馬區(qū)蛋白激酶 C 活性及抑制 Ca2+過(guò)度內(nèi)流等機(jī)制改善腦小血管病的認(rèn)知和情感障礙。