OCC 2018 | 許頂立教授：心衰患者的容量評估和處理
2018-06-17 14:29 來源：丁香園
水鈉潴留是心力衰竭（心衰）出現癥狀的重要原因，應用利尿劑可以減輕水鈉潴留，是有癥狀心衰治療的第一步，是心衰治療必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一，而合理使用利尿劑的前提是正確評估機體容量狀態。在 OCC2018 第十二屆東方心臟病學會議上，南方醫科大學附屬南方醫院許頂立教授介紹了心衰患者利尿劑使用方案以及使用過程中患者容量評估和處理的方法。
利尿劑是心衰救治中必不可少的治療藥品
《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》推薦的急性心衰處理步驟首先是采用適當體位、吸氧和鎮靜，有癥狀者首選袢利尿劑靜脈注射；2016 ESC 心衰指南推薦的心衰治療流程中，利尿劑貫穿了射血分數降低的心衰（HFrEF）治療的全過程。
美國 ADHERE 注冊研究顯示 89.4% 的急性失代償性心衰（ADHF）患者在治療中使用了利尿劑；張健教授主持的全國多中心的前瞻性研究表明中國心衰患者在臨床住院期間使用利尿劑的比例高達 72.1%。因此，利尿劑是心衰救治中必不可少的治療藥品。
迄今為止，利尿劑尚缺乏降低心衰死亡率的循證醫學證據。因為利尿劑是一個非常好的緩解心衰癥狀的藥物，設計一組患者使用利尿劑，而另一組患者不使用利尿劑的對照研究顯然不符合倫理。但目前臨床上對于利尿劑的用藥種類、用藥方式、用藥劑量、用藥持續時間、停用指征等問題仍未完全明確和統一，醫生只能根據自己的經驗和患者的具體情況選擇利尿劑治療方案。
容量評估是對心衰患者合理應用利尿劑的前提
利尿劑有如一把雙刃劍，當使用劑量不足或出現利尿劑抵抗時，常使患者病情得不到緩解甚至病情加重；而不恰當的大劑量使用利尿劑則會使血容量不足，發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂的風險。ESCAPE 研究發現利尿劑使用劑量最大組患者的死亡率最高，雖然用量最大組患者可能病情最重，但是不排除其中極少數患者可能是由于利尿劑使用過量導致死亡。因此，對急性心力衰竭患者進行容量狀態的評估，用于指導利尿劑的使用尤為重要。
心衰患者使用利尿劑以后如何評估容量，仍然是臨床面臨的巨大挑戰。2016 ESC 心衰指南指出約 95% 的急性心衰患者存在容量過多或容量的重新分布導致的充血癥狀，但是還有 5% 的患者容量正常甚至減少，沒有充血癥狀，如果對這部分患者使用強利尿劑，那么很可能就會導致副作用增加。
容量評估和處理的方法
容量管理是急、慢性心衰治療中的關鍵環節。2016 ESC 心衰指南指出急性心衰治療前需基于臨床癥狀進行評估。「心衰容量管理中國專家建議」的容量管理流程包括以下四個步驟：
第一步，評估容量狀態。首先根據患者癥狀和體征進行分析，如果無法得出結論，就通過常規的輔助檢查來判斷患者的容量狀態，包括胸片、血液濃縮指標、腎臟功能指標、利鈉肽指標（BNP/NT-proBNP）、超聲評估等。
關于血液濃縮指標，如果患者 1-3 天內就出現明顯的血液濃縮，那么其預后與沒有出現血液濃縮的患者相當；如果患者在治療的第 4-7 天出現短期的血液濃縮，那么預后可能更好，說明患者在利尿后出現太過早期的容量減少可能會帶來副作用。南方醫院進行了一項探索心衰患者血液濃縮情況對預后影響的研究，研究納入 510 例心衰患者，隨訪結果顯示在治療第 7 天紅細胞比容濃縮超過了 1.5% 的患者全因死亡率最低，而沒有紅細胞比容濃縮和濃縮小于 1.5% 的兩組患者預后沒有明顯差異。
關于 BNP/NT-proBNP 指標，對于急性心衰患者，治療后 NT-proBNP 的下降幅度達到 30% 是一個合理的目標。
如果無創方法還不能判斷患者容量狀態，或者患者病情非常嚴重時，可以進行有創檢查，包括測定中心靜脈壓（CVP）、漂浮導管檢查、脈搏指示持續心輸出量監測（PICCO）、超聲評估、植入性肺動脈壓監測等。2011 年 Lancet 上發表的一篇文章報道通過記錄肺動脈壓指導心衰藥物的調整，可以顯著減少心衰患者再住院率。2017 年美國心臟病學會（ACC）公布的真實世界研究證實肺動脈壓監測降低心衰患者再住院率的結論在真實世界同樣成立。
第二步，確定容量管理目標。急性失代償性心衰的主要治療目標是有效糾正容量超負荷；慢性心衰患者的容量控制目標為維持最佳容量狀態，避免急性失代償發作。
第三步，選擇合適的治療措施。目前有很多減輕容量負荷的方法，既往的教科書和指南都指出袢利尿劑是心衰治療首選利尿劑，還有一些其他的利尿藥物，如噻嗪類利尿劑、醛固酮受體利尿劑，這三種藥物被稱為「老三樣」；此外還有「新三樣」，即加壓素受體拮抗劑——托伐普坦（蘇麥卡），人重組腦鈉肽—柰西立肽（新活素），還有一個中藥——芪藶強心膠囊。當患者利尿效果不好時，還可以選擇超濾/透析的方法。
利尿治療需要的面對的一個重要問題是利尿劑抵抗。利尿劑抵抗是指在使用利尿劑的過程中，患者對利尿劑反應減弱的現象。目前認為利尿劑抵抗是指每日靜脈使用呋塞米劑量 ≥ 80 mg 或相當于上述呋塞米日劑量的其他利尿劑，但仍不能達到合適的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）。
關于多種有利尿作用藥物的聯用，CARRESS-HF 研究證明對 ADHF 患者采用聯合呋塞米和美托拉宗和新活素的階梯式藥物治療可以達到和透析/超濾相等的目的；日本學者提出目前最強的利尿方案是袢利尿劑聯合蘇麥卡和新活素的三聯治療，該方案對消除水鈉潴留有協同互補作用。
第四步，制定個體化的容量管理方案。慢性心衰患者應在出現液體潴留的早期應用利尿劑，通常從小劑量開始應用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制后，即以最小有效量長期維持，并根據液體潴留情況隨時調整劑量，目標是以最低有效利尿劑劑量維持「干體質量」；急性心衰患者首先判斷患者總體容量狀態，結合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程。需要動態評價容量狀態，及時改變容量管理目標。
2016 ESC 心衰指南推薦對于存在充血狀態的急性心衰患者都使用利尿劑，而不同患者應用利尿劑的時機、方法、手段并不完全相同，比如對于容量負荷過重、液體潴留為主的患者，利尿劑是首選，同時也可以用超濾的方式；如果患者以高血壓為主，液體重新分布，全身液體潴留并不明顯，血液集中在肺循環中，則首選降血壓治療，其次采用利尿劑；而對于血壓低，「濕冷」的患者，需要使用正肌力藥以后，再使用利尿劑。
新型利尿劑的使用
目前已有不少新型利尿劑應用于臨床。例如降糖新藥 SGLT2 抑制劑，它是腎臟近曲小管中鈉和葡萄糖共同轉運蛋白的抑制劑，可以使尿中糖和鈉排泄增加，同時也有一定的利尿作用以及輕度減輕體重和降低收縮壓的效果。研究報告糖尿病患者使用 SGLT2 抑制劑可以使心血管死亡/MI/卒中風險下降 14%。
降糖藥物羅格列酮可能增加心衰和死亡的風險，那么 SGLT2 抑制劑對于心衰患者影響如何？研究發現 SGLT2 抑制劑可使糖尿病心衰患者再住院率下降 39%。研究人員還發現，糖尿病患者在使用常用利尿劑同時加上 SGLT2 抑制劑，減少心血管死亡和心衰住院的風險最明顯。
小結
利尿劑是心力衰竭患者救治措施的重要藥物之一，而合理使用利尿劑需要正確評估容量狀態。容量狀況的評價，特別是鑒別利尿劑治療時機體容量狀態的正常與否，目前仍是臨床面臨的巨大挑戰。積極探索心衰患者容量狀態的簡便、有效、準確和無創的評估方法，以指導利尿劑的臨床應用，是心衰治療重要的研究方向。此外，目前已有不少新型利尿劑應用于臨床，如何選擇合適的利尿劑也是心血管醫生需要考慮的問題之一。