顧宇翔教授：顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)在治療動脈硬化性血管閉塞中的應(yīng)用

2018 年 5 月 3 日-5 月 6 日，由國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會和中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會聯(lián)合主辦的「2018 中國腦卒中大會暨第八屆全國心腦血管病論壇」在北京勝利召開。與會期間，來自上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科的顧宇翔教授詳細講解了顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)在治療動脈硬化行血管閉塞中的應(yīng)用。

顱內(nèi)外血管搭橋?qū)用}硬化性腦血管閉塞的治療有價值，嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)人群是關(guān)鍵

目前，血管搭橋手術(shù)可以用于治療煙霧病、頸動脈閉塞、大腦中動脈自然閉塞等。搭橋手術(shù)對于煙霧病的治療效果是非常肯定的，但對于動脈硬化性疾病的治療效果一直存在爭議，早期曾有研究顯示出了陰性結(jié)果。但近年來國內(nèi)外多個研究對血管搭橋術(shù)在動脈硬化性血管閉塞疾病中的治療價值重新進行了討論。

2011 年發(fā)表在 JAMA 雜志上的一個美國和加拿大的臨床試驗（COSS：Carotid Occlusion? Surgery Study，頸動脈阻塞性卒中研究）結(jié)果顯示顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)加藥物治療與單純的最佳藥物相比并沒有優(yōu)勢，手術(shù)組 2 年內(nèi)發(fā)生卒中率為 21%，藥物治療組為 22%。

但近年來陸續(xù)有文章表明， 如果能夠嚴格限定患者人群，患者依舊能夠從血管搭橋手術(shù)中獲益。2015 年在 JNS 上發(fā)表的一篇文章顯示，在嚴格挑選患者的前提下，在清楚腦血流灌注具體部位、能夠進行比較精確的搭橋的基礎(chǔ)上，患者能夠達到比較好的治療效果，并能夠預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

顧教授講到，華山醫(yī)院對每一位通過搭橋手術(shù)治療的患者都會采取復(fù)合的、直接加間接的吻合方式。有些患者，特別是 40 歲以下的年輕患者，會進行一半的貼敷。以此種手術(shù)方法治療，約 60%-70% 顳中深動脈和腦膜中動脈都能夠向顱內(nèi)進行供血。

煙霧病基本上都可以通過間接吻合進顱內(nèi)供血，但如果是動脈粥樣硬化閉塞的疾病，如果顳中深動脈和腦膜中動脈血管保留較好，約 70% 的患者可以向顱內(nèi)供血，但對于 60 歲以上的患者來說，可能性相對較小。

血管搭橋手術(shù)除了可以預(yù)防患者腦梗外，還可以通過腦血流重建改善患者的認知。比如一位有明顯的頸內(nèi)動脈慢性閉塞的患者，低灌注且代償欠佳。在進行搭橋手術(shù)后，隨著腦血流的增加，患者認知評分也有上升趨勢。

患者圍手術(shù)期癥狀可能由再灌注損傷引起

在臨床中會遇到患者灌注增加后，圍手術(shù)期仍有癥狀的情況。例如一位血管造影顯示頸內(nèi)動脈慢性閉塞的患者，CT 腦灌注檢查（CT brain perfusion）提示左右灌注相差非常大，病變側(cè)的 MTT（mean transit time, 平均通過時間）遠高于健側(cè)。在搭橋術(shù)后三天患者出現(xiàn)失語，磁共振并未檢測到腦梗，在進行控制血流、相對擴容、清除自由基治療后，手術(shù)后一周癥狀消失。復(fù)查血管造影顯示血流正常，CTP 顯示患側(cè)的灌注和健側(cè)相差不大。這樣的臨床病例引人思考：為什么灌注增加了，患者反而會有癥狀？考慮可能是再灌注損傷造成的。

嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)人群，術(shù)前多模態(tài)腦功能評估、術(shù)中電生理監(jiān)測、FLOW800 應(yīng)用分定量分析進行血管精確吻合

內(nèi)科治療療效欠佳的患者符合華山醫(yī)院顱內(nèi)外血管搭橋治療腦血管疾病的適應(yīng)癥，內(nèi)科治療后仍有發(fā)作的患者才考慮手術(shù)治療。2014 年美國 Stroke 雜志發(fā)表的 TIA 和卒中二級預(yù)防指南中也提出：對內(nèi)科治療無效的或內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)的動脈嚴重狹窄或動脈閉塞的患者，可以嘗試顱內(nèi)外血管吻合。

近年來隨著對適應(yīng)癥把握的增強，華山醫(yī)院手術(shù)數(shù)量逐漸增多。而這些實施手術(shù)的病例中絕大多數(shù)患者為大腦中動脈閉塞，因為大腦中動脈閉塞基本代償都是軟膜代償、二級以上的側(cè)枝循環(huán)代償，而這種代償是不充分的。另外還有一部分患者是單側(cè)的煙霧病綜合征。而頸內(nèi)動脈閉塞的患者所占的手術(shù)比例較少。

在考慮血管搭橋手術(shù)之前，需定量分析血管吻合的必要性，研究連接上去的血管和大腦中動脈的血流量差異，有血流量差異才能做手術(shù)。另外還需明確最主要的缺血區(qū)，以避免術(shù)后再灌注損傷。若患者有多個血管可做備選，術(shù)中通過 FLOW800 軟件計算出到達時間最長的血管，即有可能是最缺血的血管，則選擇在該區(qū)域血管搭橋，這即是對最缺血的區(qū)域進行精確吻合。

華山醫(yī)院最近在做多模態(tài)指導(dǎo)下的搭橋手術(shù)，通過術(shù)前磁共振和 SPECT 或 PET 研究進行定位，定位后尋找明確的缺血區(qū)域進行導(dǎo)航，術(shù)中再進行電生理定位，尋找異常的腦電區(qū)域，然后通過 FLOW 800 進行低灌注區(qū)域定位。目前已完成 10 余例這樣多個手段指導(dǎo)下的血管吻合手術(shù)，這些患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥大大減少。

血管搭橋手術(shù)意義值得探討，針對中國人群的血管搭橋研究在進行當中

中國顱內(nèi)血管閉塞的發(fā)病率較高，進一步展開血管搭橋的相關(guān)研究很有意義。COSS 試驗的陰性結(jié)果并不能說明在中國人群中不適合進行搭橋手術(shù)。目前宣武醫(yī)院正在領(lǐng)銜進行血管搭橋的分析研究，與 COSS 研究相比，該研究有其獨特之處。首先 65 歲以上患者不再入選；且除了頸內(nèi)動脈閉塞之外，還包括中動脈閉塞的病例；該研究以 CTP（腦灌注檢查）作為指標，而不是以 OEF（氧攝取分數(shù)）作為腦血流動力學(xué)的指標；另外，對醫(yī)生的要求是必須做過 15 例，95% 以上的通暢率，10% 以下的并發(fā)癥率，才能入選。目前試驗所有的患者已經(jīng)完成入組，還在隨訪中。

編輯： mayf