側(cè)支循環(huán)對缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后的影響

2018 年 5 月 3 日-5 月 6 日，由國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會和中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會聯(lián)合主辦的「2018 中國腦卒中大會暨第八屆全國心腦血管病論壇」在北京勝利召開。與會期間，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的彭斌教授，就「側(cè)支循環(huán)對缺血腦卒中患者的臨床預(yù)后的影響」這一話題，從側(cè)支循環(huán)在缺血腦卒中臨床預(yù)后的意義、改善側(cè)支循環(huán)方法、改善側(cè)支儲備與側(cè)支循環(huán)等方面進(jìn)行了闡述。

側(cè)支循環(huán)是維持半暗帶的基礎(chǔ)，改善側(cè)支循環(huán)對改善臨床預(yù)后有重要意義

血管再通恢復(fù)灌注是急性缺血性腦卒中患者最重要的治療方法，2018 年美國卒中指南將血管再通恢復(fù)灌注時間窗進(jìn)一步延長，部分患者甚至可達(dá) 24 小時。但同時我們也發(fā)現(xiàn)，部分患者即使在時間窗內(nèi)行血管再通恢復(fù)灌注也不能獲得滿意的療效及預(yù)期的目的，這可能與側(cè)支循環(huán)有關(guān)。

側(cè)支循環(huán)是維持半暗帶的基礎(chǔ)，可有效維持半暗帶血流，減少梗死體積，減少出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險。同時，還可將治療藥物通過側(cè)支循環(huán)送達(dá)血栓部位進(jìn)行溶栓，提高患者的血管再通率。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)對病人的預(yù)后有著重要的作用，側(cè)支循環(huán)豐富的患者可以減輕大血管閉塞造成的缺血壞死，且患者臨床癥狀較輕。諸多共識也認(rèn)為側(cè)支循環(huán)在預(yù)測超急期缺血卒中和溶栓治療后梗死體積及缺血半暗帶的大小等方面意義重大。

因此，改善側(cè)支循環(huán)對急性缺血性腦卒中患者意義重大，它是決定患者梗死體積和缺血范圍的主要因素，改善半暗帶和側(cè)支循環(huán)能夠有效改善臨床預(yù)后。

目前缺乏有效的針對性改善患者側(cè)支循環(huán)的方法

側(cè)支循環(huán)主要指當(dāng)血管主干道閉塞導(dǎo)致血流量降低或消失時，可代償性的使血液通過側(cè)支或新生血管達(dá)到缺血區(qū)，從而使缺血組織獲得不同程度的灌注代償。側(cè)支循環(huán)主由 2 部分組成，一種是先前存在的諸如交通動脈的側(cè)支，在主要血管血流受阻后可開通形成旁路；另一種是先前不存，但在如炎癥、缺氧等情況下可致新血管生。目前，常江側(cè)支循環(huán)分為如下三級：一級側(cè)支循環(huán)主要是通過顱內(nèi)的 Willis 環(huán)血流代償，是最常見、最主要的側(cè)支循環(huán)路徑；二級側(cè)支循環(huán)是顱內(nèi)外的交通；三級側(cè)支循環(huán)是新生的血管。

在動物試驗中，有研究發(fā)現(xiàn)對動物同時使用腎上腺素、聚明膠肽、乙酰唑胺及頭低位可以顯著改善動物側(cè)支循環(huán)，減少梗死體積。其它動物實驗也證實，刺激副交感神經(jīng)也能夠改善病灶側(cè)顱內(nèi)血管擴張，增加血流灌注，減少梗死體積。在一項探究吸入 NO 在缺血卒中模型中腦損傷治療效果的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn) NO 可擴張動靜脈，改善局部的血流量，增加半暗帶區(qū)的血流灌注，減少梗死的體積，從而改善神經(jīng)預(yù)后。

此外，薈萃分析發(fā)現(xiàn)擴容治療雖可降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓風(fēng)險，但并不能改善患者神經(jīng)功能，降低患者死亡率。指南也不推薦對缺血性卒中患者行擴容治療，但對有低血壓或低灌注導(dǎo)致的分水嶺梗死的特殊病人行擴容治療能夠改善預(yù)后。擴血管治療理論上通過側(cè)枝增加梗死體積的血流供應(yīng)，但目前在臨床上不作為常規(guī)的治療方法推薦。升高血壓從理論上能夠改善灌注，但目前臨床上并不提倡在治療中誘導(dǎo)高血壓。物研究中雖顯示頭位低頭 15 度可以增加腦灌注改善預(yù)后，但在臨床試驗中并沒有得到與頭位相關(guān)改善預(yù)后的結(jié)果。此外，目前尚無具有針對性的、有效的改善側(cè)支循環(huán)的藥物，其它諸如器械、物理等治療方法也在探討中。

控制危險因素、改善側(cè)支儲備是改善卒中患者的預(yù)后的重要方向

目前尚無可以大規(guī)模運用于臨床的改善側(cè)支循環(huán)的方法。為了改變卒中病人的預(yù)后，提高患者側(cè)支儲備可能一個重要的研究方向，提高側(cè)支儲備有如下幾個方法：

（1）增加新生血管的數(shù)量以改善儲備量，提高慢性期血管新生可提高對急性期缺血的應(yīng)對水平，在下一次急性打擊時能夠提供很好的側(cè)支儲備；

（2）保護好將已有的側(cè)支循環(huán)，動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等危險因素對存在的側(cè)支循環(huán)有重要的影響，而減少危險因素是改善側(cè)支循環(huán)、改善側(cè)支儲備的基礎(chǔ)。改善側(cè)支儲備對血管再通恢復(fù)灌注、改善慢性缺血和患者預(yù)后有重要的作用。

改善側(cè)支循環(huán)為血管開通提供基礎(chǔ)

對于對缺血性腦卒中，目前主要選擇血管再通恢復(fù)灌注的藥物，但在血管開通前，增加側(cè)支循環(huán)，改善半暗帶，為血管開通治療提供一定的治療基礎(chǔ)是值得關(guān)注的一個方向。在藥物、介入血管開通等方法需要做進(jìn)一步的研究，以改善患者側(cè)支循環(huán)，在血管再通恢復(fù)灌注前就進(jìn)行治療。

新藥丁基苯酞的治療機制中就包含改善側(cè)支循環(huán)這一機制，它可清除自由基，改善血管痙攣，保護血腦屏障，在一定程度上對側(cè)支循環(huán)起到保護的作用，相關(guān)指南已進(jìn)行推薦。基礎(chǔ)研究顯示丁基苯酞可以改善動脈管徑，增加新生血管血管密度。這對改善高危患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，改善下一次卒中時的預(yù)后有著一定的作用。

小結(jié)

改善側(cè)支循環(huán)對改善缺血性腦卒中患者預(yù)后有著重要的意義。因此，改善側(cè)支循環(huán)、改善側(cè)支儲備是改善卒中患者的預(yù)后的重要研究方向。在不遠(yuǎn)的將來，希望有更多有效的改善患者側(cè)支循環(huán)的藥物及方法出現(xiàn)。

編輯： mayf