7600 余例急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的體會(huì)與感悟

2018 年 5 月 3 日-5 月 6 日，由國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)和中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)聯(lián)合主辦的「2018 中國腦卒中大會(huì)暨第八屆全國心腦血管病論壇」在北京勝利召開。與會(huì)期間，來自天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的張佩蘭教授分享了她實(shí)施 7600 余例急性缺血性卒中靜脈溶栓治療后的體會(huì)與感悟。

急性缺血性卒中靜脈溶栓的治療要個(gè)體化, 不能拿一份指南規(guī)范應(yīng)對所有的患者

臨床中，患者急性缺血性卒中的存在多種情況，因此治療必須根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。與此同時(shí)，應(yīng)在了解溶栓工作的風(fēng)險(xiǎn)，熟練掌握指南基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評估。

栓子崩解是靜脈溶栓癥狀加重的重要原因

溶栓手術(shù)過程中會(huì)遇到通暢大血管后，小血管出現(xiàn)堵塞的情況。如果此時(shí)堵塞的小血管正好負(fù)責(zé)肢體活動(dòng)，可能溶栓手術(shù)還沒結(jié)束患者就會(huì)發(fā)生癱瘓。一般會(huì)出現(xiàn)，

1. 栓子在頸內(nèi)動(dòng)脈掉落小碎渣，當(dāng)時(shí)發(fā)作時(shí)癥狀僅僅是手麻無力，溶栓過程中栓子掉落到皮層就可能突然出現(xiàn)凝視失語，如果是堵塞大腦中動(dòng)脈 M1 段穿支血管，就會(huì)突發(fā)癱瘓。第二種情況，患者就診時(shí)是椎動(dòng)脈梗死，就診時(shí)的癥狀為眩暈和交叉性麻木，溶栓過程中栓子掉在基底動(dòng)脈尖，五根血管同時(shí)受到影響，導(dǎo)致患者四肢癱瘓，這樣的病例在最初曾經(jīng)發(fā)生 7、8 例。第三種情況則是再閉塞。這種情況一般患者都存在多種危險(xiǎn)因素，比如高血壓、糖尿病、吸煙飲酒等等，血管逐漸變細(xì)導(dǎo)致閉塞，部分再通也是回到發(fā)病前較細(xì)的血管狀態(tài)，溶栓藥激活凝血機(jī)制，一旦再閉塞，病情加重。一些大血管病變再通率低的情況則要考慮拉栓取栓的可能。還有一些再通率低、溶栓失敗的情況容易出現(xiàn)惡性腦水腫及腦疝，生存率低。這種情況是由于血管內(nèi)皮損傷，造成血腦屏障破壞，血液中的血漿外滲，從而造成惡性腦水腫死亡。

血栓的組成可以分為血小板血栓、紅細(xì)胞血栓、纖維蛋白血栓、混合血栓等。動(dòng)脈系統(tǒng)的血栓多為纖維蛋白血栓和血小板血栓。血栓的形成有三大機(jī)制，即血小板機(jī)制、凝血機(jī)制和纖維蛋白機(jī)制。對于血栓來說，阿替普酶針對的是纖維蛋白機(jī)制，阿司匹林、氯吡格雷針對的是血小板機(jī)制，華法林、抗凝藥針對的是凝血機(jī)制。2016 年世界卒中大會(huì)的建議中，治療超急性期腦梗時(shí)三大機(jī)制都要關(guān)注。有的用抗栓抗凝加溶栓，有的用抗栓加溶栓，有的是三抗、四抗，因此可以看出現(xiàn)在這方面發(fā)展非常快，不僅僅是阿替普酶單藥治療。如果溶栓不順利，大主干堵塞，比如大腦中動(dòng)脈 M1 段、頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞，當(dāng)針對一個(gè)機(jī)制治療效果不好時(shí)，可以考慮使用阿司匹林預(yù)處理再加溶栓藥。我院現(xiàn)在是 75 mg 氯吡格雷加 300 mg 阿司匹林和 0.6 的阿替普酶。目前沒有加抗凝是因?yàn)榻砂Y妨礙，但以后應(yīng)該也會(huì)發(fā)展。

是不是所有癥狀加重者都要進(jìn)行拉栓取栓？關(guān)于血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥，2015AHA/ASA 卒中血管內(nèi)治療指南推薦要點(diǎn)：1 符合靜脈 rtPA 溶栓的患者應(yīng)接受靜脈 rtPA 治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I 類推薦；A 級證據(jù)，同 2013 版指南）；2 滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I 類推薦；A 級證據(jù)，新推薦）：（a）卒中的 mRS 評分為 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南接受了 rtPA 溶栓治療；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞所致；（d）年齡 ≥ 18 歲；（e）NIHSS 評分 ≥ 6 分；（f）ASPECTS 評分 ≥ 6 分；（g）可在 6 小時(shí)內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。

不適合拉栓取栓的情況

（1）血管內(nèi)拉栓、取栓只適合于大主干病變，大腦中動(dòng)脈 M2 段以遠(yuǎn)病變不適合拉栓治療。

（2）多發(fā)腦梗死，病變血管可為多支血管病變或單支血管多發(fā)病變，血管內(nèi)拉栓取栓難以達(dá)到。

（3）對于動(dòng)脈硬化所致的顱內(nèi)嚴(yán)重屈曲、成角的血管，血管內(nèi)拉栓取栓支架難以達(dá)到血管細(xì)窄部位，只有靜脈溶栓能夠達(dá)到。

（4）如大主干病變血管為慢性閉塞，不是責(zé)任血管，閉塞血管的側(cè)支動(dòng)脈為責(zé)任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血風(fēng)險(xiǎn)。

（5）大主干閉塞患者的靜脈溶栓：以凝視、失語、偏癱起病的大主干閉塞的話呢，在靜脈溶栓過程中，如果患者生命體征平穩(wěn)，往往患者預(yù)后較好。其恢復(fù)不一定都在發(fā)病 4.5 小時(shí)，有的是在發(fā)病后 2 天恢復(fù)，有的是在發(fā)病后的一周恢復(fù)。

血液高凝所致的血栓，顱內(nèi)大主干病變血管為慢性閉塞的，責(zé)任血管是側(cè)支循環(huán)穿支病變血管，血管壁上的原位血栓，以上情況都需要額外關(guān)注。血管的特殊性也需要評估患者微循環(huán)狀況。比如由于患者微循環(huán)供應(yīng)良好，即使發(fā)生梗死，只要血管通暢，患者依然可以沒有任何神經(jīng)功能缺失癥狀。

拉栓的并發(fā)癥

（1）3 月內(nèi)新發(fā)腦梗死 5.6% vs 0.4%（常規(guī)靜脈溶栓）。

（2）大神經(jīng)中心，用 Solitaire FR and Penumbra 3D devices 技術(shù)發(fā)現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)率 2%，出血率 5%。

（3）Time from door to groin puncture ＞1 h 并發(fā)癥會(huì)增加。

采用不同方式溶栓后的出血率不同，急性缺血性卒中 3 小時(shí)內(nèi)溶栓的出血率為 6.4%；3-4.5 h 為 2.4-7.9%。拉栓的出血率為 7.8-9.8%，梗死的嚴(yán)重程度和治療的時(shí)間窗延長會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而多種方式治療的出血率為 6.3-15.4%。

對于一些阿替普酶靜脈溶栓效果不好的，拉栓血管內(nèi)治療又不適合，尋找其他治療策略是必要的，比如抗栓加溶栓。我們團(tuán)隊(duì)開展的阿司匹林預(yù)處理進(jìn)行抗栓治療，作為新的治療策略是對血管再通輔助溶栓很好的補(bǔ)充。阿司匹林預(yù)處理可以防止動(dòng)脈硬化所致血小板血栓的形成，防止栓子崩解。對于一些大主干病變，阿司匹林可以通過防止血小板聚集，抗凝作用，開放側(cè)支循環(huán)。改善微循環(huán)，增加腦灌注，延長腦細(xì)胞存活時(shí)間，防止腦細(xì)胞壞死，阻止梗死的加重。

溶栓前抗血小板處理方案

按照國際 2018 年 ASA 指南，急性腦梗死患者給予 300 mg 阿司匹林口服。溶栓前預(yù)處理最大劑量是 300 mg 阿司匹林聯(lián)合 150 mg 氯吡格雷。部分患者溶栓前 300 mg 阿司匹林聯(lián)合 75 mg 氯吡格雷，溶栓后癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)在 24 小時(shí)之內(nèi)再次給予 75 mg 氯吡格雷。

2018 版 ASA 指南推薦，溶栓前使用過抗凝治療患者應(yīng)遵循以下原則：（1）發(fā)病后 3 小時(shí)內(nèi)排除條件：正在口服抗凝劑：INR＞1.5 或 PT＞15 秒；正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子 Xa 抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如 aPTT、INR、血小板和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間 ECT；凝血酶時(shí)間 TT、或適當(dāng)?shù)牡囊蜃右蜃?Xa 測定）（2）發(fā)病在 3-4.5 小時(shí)之間的排除標(biāo)準(zhǔn)，抗凝治療為溶栓禁忌癥：口服抗凝劑，無論 INR 數(shù)值為何。

靜脈溶栓成功經(jīng)驗(yàn)：

大主干 4.5 小時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈病變?nèi)芩ㄟ^程中，只要生命體征平穩(wěn)，就有恢復(fù)的可能。大主干病變不容易溶開的病例特點(diǎn)有：年齡大，就診時(shí)間長（5 小時(shí)左右），就診時(shí)癥狀重（偏癱、凝視、失語，且為房顫心源性梗死患者），溶栓過程中及溶栓后患者容易發(fā)生顱內(nèi)大量癥狀性腦出血，或靜脈溶栓也不能將血栓溶解開。

血壓調(diào)控。溶栓時(shí)患者血壓過高，易造成癥狀性腦出血的發(fā)生；血壓過低，對于存在大動(dòng)脈慢性閉塞的患者，由于血壓降低過快，造成低血液動(dòng)力學(xué)改變，可導(dǎo)致梗死區(qū)域低灌注加重，使臨床癥狀加重。因此既要達(dá)標(biāo)降壓，又要注意到靜脈溶栓過程中降壓幅度和血壓變異性。

血糖調(diào)控。對于溶栓前血糖較高的患者，不要急于將血糖降至正常范圍。因?yàn)榭焖佟⒋蠓冉堤侵委煟菀讓?dǎo)致患者在使用胰島素后出現(xiàn)持續(xù)、嚴(yán)重的低血糖情況，嚴(yán)重的低血壓可以導(dǎo)致患者不可逆的神經(jīng)元壞死，加重患者梗死的癥狀。若患者生命體征平穩(wěn)。在確保患者不出血的情況下，可以平緩降糖治療。

溶栓后出血。溶栓后 24 小時(shí)之內(nèi)的腦出血與（1）血腦屏障的破壞（2）血壓過高控制不理想（3）心源性腦梗死（房顫患者）且就診時(shí)間較長三個(gè)因素有關(guān)。有三種以上情況，溶栓前進(jìn)行大劑量抗栓預(yù)處理，容易造成腦出血的發(fā)生。如果伴有高血壓動(dòng)脈硬化，穿支病變嚴(yán)重，不除外微動(dòng)脈瘤可能。溶栓后 24 小時(shí)之后腦出血，其發(fā)生于患者腎功能不全有關(guān)。年輕患者、老年房顫患者、血管條件不好的糖尿病患者均有出血可能。

影像學(xué)檢查。可采用多模式 CT 與多模式 MRI。其中多模式 MRI 可以一站式提供更多信息，但掃描時(shí)間相對較長、危重患者不能耐受配合以及帶有磁性金屬搶救物品不能帶入磁體間。而多模式 CT 不能發(fā)現(xiàn)梗死核心區(qū)，也無法對缺血半暗帶進(jìn)行有效的分辨。

編輯： mayf