CSCO 2018 | 潘宏銘教授：「癌痛鎮痛+營養治療」應成為抗腫瘤綜合治療的「錦囊」

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五大生命體征，疼痛得不到及時緩解，會影響到患者的生活質量。而癌痛是其中機制最復雜的一種，也是醫生、患者、家屬經常要面對的臨床問題。癌痛會造成患者生理和心理上的巨大痛苦，會降低患者身體機能和免疫力，以及接受腫瘤治療的耐受性，影響患者抗腫瘤治療的療效和生活質量。據悉，我國每年新發癌癥患者 310 多萬，其中癌癥疼痛人數將近 200 萬。

2018CSCO 大會上浙江大學附屬邵逸夫醫院潘宏銘教授作《癌痛患者的充分鎮痛》的精彩報告，會后丁香園就癌痛鎮痛及營養相關問題與潘教授進行了細致深入的探討。

癌痛治療現狀

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。據了解，晚期癌癥患者的疼痛發生率約為 60%～80%，其中 1/3 為重度疼痛，嚴重影響患者的生活質量，而規范化的治療可以使 90% 以上的癌痛患者得到有效緩解。近幾年來國家非常重視癌痛管理，2011 年，國家衛生和計劃生育委員會發文，部署開展 GPM 病房創建活動，得到了全國各地醫療機構的積極響應。經過幾年的發展，在全國 28 個省市自治區先后創建了 735 家癌痛規范化治療示范病房，有力推動了我國癌痛的規范化治療。

然而，當前我國癌痛規范化治療水平距離先進國家和地區還有明顯差距：我國仍有 70% 的癌痛患者未能得到足夠的止痛治療、癌痛控制率尚不理想。調查顯示，我國癌癥患者癌痛的有效緩解率為 41%，而在晚期癌癥患者中，僅為 25%；基層醫生的癌痛知識和治療技能相對缺乏，癌痛治療水平在城鄉之間、不同地域之間差異明顯，因此癌痛規范化治療的理念亟需在全國范圍內進一步推廣。

目前，癌痛治療大部分在門診開展，如何制定個體化方案，提高患者的依從性，是臨床醫生需要面對的首要問題。針對癌痛患者，潘教授建議尤其是晚期腫瘤患者，不僅要關注其疼痛的問題，還要關注其是否存在合并癥，從對患者組織損傷和心理層面的關注，擴展到其認知和社會功能層面。

此外，有效的藥物治療，可以使 90% 以上的中、重度癌痛患者得到良好控制，享受高品質的生活。目前，口服阿片類鎮痛藥物是治療癌痛的首選，這是世界范圍內的共識，并獲得美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）等權威機構的推薦，但是中國醫用阿片當量消耗的世界排名僅為第 83 位，亞洲排名僅為第 19 位，我國癌痛的規范化治療依然任重而道遠。

影響癌痛鎮痛治療的主要因素

癌痛患者未得到有效鎮痛的原因來自兩方面: 一是醫務人員對癌痛治療重視不夠, 對鎮痛藥物及輔助用藥知識不足，基層醫院醫療力量比較薄弱，尤其是很多醫生沒有經過專門的培訓，同上級醫院存在一定程度上的差異，另外腫瘤內科以外的科室收治癌癥病人之后對疼痛評估以及治療不重視; 二是患者、家屬及社會缺乏癌痛治療知識, 對阿片類藥物的「成癮性」過度擔心。

癌痛鎮痛方案

潘宏銘教授建議醫生在遵循國家衛計委頒發的癌癥疼痛診療規范、NCCN 指南、ESMO 指南有關成人癌痛要求基礎上，對患者進行疼痛評估后依據疼痛程度，結合患者身體狀況制定個體化鎮痛方案。

癌痛規范化治療的基本原則是:?

按階梯用藥: 應根據疼痛程度由輕到重選擇不同強度的鎮痛藥物。較輕的疼痛, 對生活影響不大, 應選用非阿片類鎮痛藥; 如果疼痛影響患者的正常生活, 但不劇烈, 可選擇第? 可選擇第二階梯弱阿片類藥物。前兩個階梯的藥物長期應用對胃腸、凝血功能和肝、腎功能有一定影響。如疼痛達到劇烈程度, 使患者難以入睡時, 應使用強阿片類藥物。無論哪一階梯的治療, 都可同時加用輔助性鎮痛藥物及預防不良反應的藥物, 以增加鎮痛效果, 減少藥物的不良反應；

按時用藥: 只有按時規律地使用鎮痛藥物, 才能保持疼痛連續緩解。有些患者會出現突然劇烈疼痛, 可按前 24 h 總量的 10－20%，轉換為短效硫酸嗎啡或等效藥物處理爆發痛 ；

口服給藥: 應盡可能采用口服給藥, 這樣患者可以自行用藥, 而不必依賴于醫護人員。如果患者存在吞咽困難、控制不住地嘔吐或胃腸梗阻時, 可以考慮給予芬太尼透皮貼劑。患者也可攜帶輸注泵, 連續皮下輸注鎮痛藥物；

?個體化給藥: 個體間對鎮痛藥物的敏感度存在很大差異。同樣是重度疼痛, 有的患者用 10 mg 嗎啡控釋片, 每日 2 次可以達到較好的鎮痛效果, 而個別患者則需要每日 600 mg 的劑量才能很好鎮痛。所以阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情, 使用足夠劑量藥物, 使疼痛得到緩解; 同時, 還應鑒別是否有神經 病理性疼痛的性質, 考慮聯合用藥可能；

注意根據反應調整用藥: 用藥后應反復詢問患者的鎮痛效果和治療所帶來的不良反應, 及時調整劑量并給予治療不良反應的藥物, 最大限度地提高患者的生活質量。

癌痛治療的「三新」

第一、新定義，指癌痛不是只讓身心「受苦」，干預要趁早；

第二、新進展，指明確用藥指導，三階梯給藥仍是癌痛藥物治療的基礎；

第三、新管理，指加強門診患者管理，多方協作共同提升患者生活質量。

為了有效、及時地預防、控制和消除疼痛，潘宏銘教授認為，癌痛治療應遵循及早治療和綜合治療的原則。特別是晚期惡性腫瘤患者的姑息治療，越早開始，患者生存獲益越大。

其次，許多醫生對癌痛治療的認識存在誤區，癌癥可能無法治愈，但是在規范化診療的情況下，95% 以上的癌痛能夠得到有效控制。如何加強患者隨訪，如何完善全程規范化管理，如何組織起有效的癌痛診療團隊，都是需要改進的方面。

腫瘤患者的管理涉及方方面面，大到放療、化療方案的選擇，小到一日三餐的營養支持都牽掛在醫生心頭。充分闡釋了腫瘤患者疼痛相關問題，潘宏銘教授在臨床腫瘤營養的治療方面也表達自己的看法。

潘教授談到，癌癥患者的營養評估和營養治療相對于癌痛的治療和管理比較滯后，重視的程度相對不足。據統計，晚期癌癥患者 60-80% 是有營養風險或營養不良的，其比例與癌痛發生率相似，不容忽視。所以臨床醫護工作者需要加強 NRS 2002 的動態評估，如果有營養風險 NRS 2002 大于 3 分就要盡早開始營養的干預。

目前，癌癥病人的營養支持方法有：口服、管飼、靜脈（胃腸外營養療法）

癌癥病人使用營養支持的營養成分包括能源（單糖、脂肪乳劑）、氮源（蛋白質、氨基酸）、維生素、電解質、微量元素、胰島素、水分和某些特殊氨基酸。

腫瘤醫生應關注癌癥患者的營養狀態

潘宏銘教授同時強調，相對于癌痛的治療和管理，目前對癌癥患者的營養風險篩查與評估、營養治療的重視程度相對不足。自擔任 CSCO 腫瘤營養治療專家委員會主委以來，我們一直在推進腫瘤營養治療的培訓及進行規范化的營養治療等。我們也做了一些調查研究，包括Ⅲ期大樣本臨床研究來推動這個領域的發展。

據統計，晚期癌癥患者 60-80% 有營養風險或營養不良，其比例與癌痛發生率相似，不容忽視。所以癌癥患者也要進行營養風險篩查與評估，最簡單的營養風險篩查方法是 NRS 2002，對癌癥患者的營養狀態也要進行動態的評估，評估后如果有營養風險如 NRS 2002 ≥ 3 分就要開始進行營養干預。

我們非常強調癌癥患者的三階梯營養治療策略。

第一階梯：如果患者胃腸道功能良好，盡量鼓勵患者經口服營養（包括飲食+口服營養補充），如果無法經口服補充營養，我們強調應用管飼或空腸造瘺等方法；

第二階梯：如果經腸內營養（經口攝入+管飼攝入）無法滿足營養需求，需要加用補充性腸外營養；

第三階梯：如果患者腸內營養耐受差或合并胃腸道功能不全，則需要給予完全性腸外營養。

營養風險篩查與評估，營養教育和膳食指導要貫穿于營養治療的全過程，從而更好的為癌癥患者服務，提高他們的生活質量，提高癌癥患者抗腫瘤治療的依從性，提高抗腫瘤治療的療效。我們強烈呼吁應把營養治療作為抗腫瘤綜合治療的重要組成部分。

編輯： 張宇萱    來源：丁香園