CSCO 2018 | 潘宏銘教授：「癌痛鎮(zhèn)痛+營養(yǎng)治療」應(yīng)成為抗腫瘤綜合治療的「錦囊」

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五大生命體征，疼痛得不到及時緩解，會影響到患者的生活質(zhì)量。而癌痛是其中機制最復(fù)雜的一種，也是醫(yī)生、患者、家屬經(jīng)常要面對的臨床問題。癌痛會造成患者生理和心理上的巨大痛苦，會降低患者身體機能和免疫力，以及接受腫瘤治療的耐受性，影響患者抗腫瘤治療的療效和生活質(zhì)量。據(jù)悉，我國每年新發(fā)癌癥患者 310 多萬，其中癌癥疼痛人數(shù)將近 200 萬。

2018CSCO 大會上浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院潘宏銘教授作《癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛》的精彩報告，會后丁香園就癌痛鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)相關(guān)問題與潘教授進行了細(xì)致深入的探討。

癌痛治療現(xiàn)狀

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。據(jù)了解，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為 60%～80%，其中 1/3 為重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而規(guī)范化的治療可以使 90% 以上的癌痛患者得到有效緩解。近幾年來國家非常重視癌痛管理，2011 年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)文，部署開展 GPM 病房創(chuàng)建活動，得到了全國各地醫(yī)療機構(gòu)的積極響應(yīng)。經(jīng)過幾年的發(fā)展，在全國 28 個省市自治區(qū)先后創(chuàng)建了 735 家癌痛規(guī)范化治療示范病房，有力推動了我國癌痛的規(guī)范化治療。

然而，當(dāng)前我國癌痛規(guī)范化治療水平距離先進國家和地區(qū)還有明顯差距：我國仍有 70% 的癌痛患者未能得到足夠的止痛治療、癌痛控制率尚不理想。調(diào)查顯示，我國癌癥患者癌痛的有效緩解率為 41%，而在晚期癌癥患者中，僅為 25%；基層醫(yī)生的癌痛知識和治療技能相對缺乏，癌痛治療水平在城鄉(xiāng)之間、不同地域之間差異明顯，因此癌痛規(guī)范化治療的理念亟需在全國范圍內(nèi)進一步推廣。

目前，癌痛治療大部分在門診開展，如何制定個體化方案，提高患者的依從性，是臨床醫(yī)生需要面對的首要問題。針對癌痛患者，潘教授建議尤其是晚期腫瘤患者，不僅要關(guān)注其疼痛的問題，還要關(guān)注其是否存在合并癥，從對患者組織損傷和心理層面的關(guān)注，擴展到其認(rèn)知和社會功能層面。

此外，有效的藥物治療，可以使 90% 以上的中、重度癌痛患者得到良好控制，享受高品質(zhì)的生活。目前，口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物是治療癌痛的首選，這是世界范圍內(nèi)的共識，并獲得美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等權(quán)威機構(gòu)的推薦，但是中國醫(yī)用阿片當(dāng)量消耗的世界排名僅為第 83 位，亞洲排名僅為第 19 位，我國癌痛的規(guī)范化治療依然任重而道遠。

影響癌痛鎮(zhèn)痛治療的主要因素

癌痛患者未得到有效鎮(zhèn)痛的原因來自兩方面: 一是醫(yī)務(wù)人員對癌痛治療重視不夠, 對鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識不足，基層醫(yī)院醫(yī)療力量比較薄弱，尤其是很多醫(yī)生沒有經(jīng)過專門的培訓(xùn)，同上級醫(yī)院存在一定程度上的差異，另外腫瘤內(nèi)科以外的科室收治癌癥病人之后對疼痛評估以及治療不重視; 二是患者、家屬及社會缺乏癌痛治療知識, 對阿片類藥物的「成癮性」過度擔(dān)心。

癌痛鎮(zhèn)痛方案

潘宏銘教授建議醫(yī)生在遵循國家衛(wèi)計委頒發(fā)的癌癥疼痛診療規(guī)范、NCCN 指南、ESMO 指南有關(guān)成人癌痛要求基礎(chǔ)上，對患者進行疼痛評估后依據(jù)疼痛程度，結(jié)合患者身體狀況制定個體化鎮(zhèn)痛方案。

癌痛規(guī)范化治療的基本原則是:?

按階梯用藥: 應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。較輕的疼痛, 對生活影響不大, 應(yīng)選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥; 如果疼痛影響患者的正常生活, 但不劇烈, 可選擇第? 可選擇第二階梯弱阿片類藥物。前兩個階梯的藥物長期應(yīng)用對胃腸、凝血功能和肝、腎功能有一定影響。如疼痛達到劇烈程度, 使患者難以入睡時, 應(yīng)使用強阿片類藥物。無論哪一階梯的治療, 都可同時加用輔助性鎮(zhèn)痛藥物及預(yù)防不良反應(yīng)的藥物, 以增加鎮(zhèn)痛效果, 減少藥物的不良反應(yīng)；

按時用藥: 只有按時規(guī)律地使用鎮(zhèn)痛藥物, 才能保持疼痛連續(xù)緩解。有些患者會出現(xiàn)突然劇烈疼痛, 可按前 24 h 總量的 10－20%，轉(zhuǎn)換為短效硫酸嗎啡或等效藥物處理爆發(fā)痛 ；

口服給藥: 應(yīng)盡可能采用口服給藥, 這樣患者可以自行用藥, 而不必依賴于醫(yī)護人員。如果患者存在吞咽困難、控制不住地嘔吐或胃腸梗阻時, 可以考慮給予芬太尼透皮貼劑。患者也可攜帶輸注泵, 連續(xù)皮下輸注鎮(zhèn)痛藥物；

?個體化給藥: 個體間對鎮(zhèn)痛藥物的敏感度存在很大差異。同樣是重度疼痛, 有的患者用 10 mg 嗎啡控釋片, 每日 2 次可以達到較好的鎮(zhèn)痛效果, 而個別患者則需要每日 600 mg 的劑量才能很好鎮(zhèn)痛。所以阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情, 使用足夠劑量藥物, 使疼痛得到緩解; 同時, 還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng) 病理性疼痛的性質(zhì), 考慮聯(lián)合用藥可能；

注意根據(jù)反應(yīng)調(diào)整用藥: 用藥后應(yīng)反復(fù)詢問患者的鎮(zhèn)痛效果和治療所帶來的不良反應(yīng), 及時調(diào)整劑量并給予治療不良反應(yīng)的藥物, 最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

癌痛治療的「三新」

第一、新定義，指癌痛不是只讓身心「受苦」，干預(yù)要趁早；

第二、新進展，指明確用藥指導(dǎo)，三階梯給藥仍是癌痛藥物治療的基礎(chǔ)；

第三、新管理，指加強門診患者管理，多方協(xié)作共同提升患者生活質(zhì)量。

為了有效、及時地預(yù)防、控制和消除疼痛，潘宏銘教授認(rèn)為，癌痛治療應(yīng)遵循及早治療和綜合治療的原則。特別是晚期惡性腫瘤患者的姑息治療，越早開始，患者生存獲益越大。

其次，許多醫(yī)生對癌痛治療的認(rèn)識存在誤區(qū)，癌癥可能無法治愈，但是在規(guī)范化診療的情況下，95% 以上的癌痛能夠得到有效控制。如何加強患者隨訪，如何完善全程規(guī)范化管理，如何組織起有效的癌痛診療團隊，都是需要改進的方面。

腫瘤患者的管理涉及方方面面，大到放療、化療方案的選擇，小到一日三餐的營養(yǎng)支持都牽掛在醫(yī)生心頭。充分闡釋了腫瘤患者疼痛相關(guān)問題，潘宏銘教授在臨床腫瘤營養(yǎng)的治療方面也表達自己的看法。

潘教授談到，癌癥患者的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療相對于癌痛的治療和管理比較滯后，重視的程度相對不足。據(jù)統(tǒng)計，晚期癌癥患者 60-80% 是有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的，其比例與癌痛發(fā)生率相似，不容忽視。所以臨床醫(yī)護工作者需要加強 NRS 2002 的動態(tài)評估，如果有營養(yǎng)風(fēng)險 NRS 2002 大于 3 分就要盡早開始營養(yǎng)的干預(yù)。

目前，癌癥病人的營養(yǎng)支持方法有：口服、管飼、靜脈（胃腸外營養(yǎng)療法）

癌癥病人使用營養(yǎng)支持的營養(yǎng)成分包括能源（單糖、脂肪乳劑）、氮源（蛋白質(zhì)、氨基酸）、維生素、電解質(zhì)、微量元素、胰島素、水分和某些特殊氨基酸。

腫瘤醫(yī)生應(yīng)關(guān)注癌癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)

潘宏銘教授同時強調(diào)，相對于癌痛的治療和管理，目前對癌癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估、營養(yǎng)治療的重視程度相對不足。自擔(dān)任 CSCO 腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會主委以來，我們一直在推進腫瘤營養(yǎng)治療的培訓(xùn)及進行規(guī)范化的營養(yǎng)治療等。我們也做了一些調(diào)查研究，包括Ⅲ期大樣本臨床研究來推動這個領(lǐng)域的發(fā)展。

據(jù)統(tǒng)計，晚期癌癥患者 60-80% 有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，其比例與癌痛發(fā)生率相似，不容忽視。所以癌癥患者也要進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，最簡單的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法是 NRS 2002，對癌癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)也要進行動態(tài)的評估，評估后如果有營養(yǎng)風(fēng)險如 NRS 2002 ≥ 3 分就要開始進行營養(yǎng)干預(yù)。

我們非常強調(diào)癌癥患者的三階梯營養(yǎng)治療策略。

第一階梯：如果患者胃腸道功能良好，盡量鼓勵患者經(jīng)口服營養(yǎng)（包括飲食+口服營養(yǎng)補充），如果無法經(jīng)口服補充營養(yǎng)，我們強調(diào)應(yīng)用管飼或空腸造瘺等方法；

第二階梯：如果經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口攝入+管飼攝入）無法滿足營養(yǎng)需求，需要加用補充性腸外營養(yǎng)；

第三階梯：如果患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差或合并胃腸道功能不全，則需要給予完全性腸外營養(yǎng)。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，營養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)要貫穿于營養(yǎng)治療的全過程，從而更好的為癌癥患者服務(wù)，提高他們的生活質(zhì)量，提高癌癥患者抗腫瘤治療的依從性，提高抗腫瘤治療的療效。我們強烈呼吁應(yīng)把營養(yǎng)治療作為抗腫瘤綜合治療的重要組成部分。

編輯： 張宇萱    來源：丁香園