中日友好醫院劉德若教授：漫談肺小結節相關兩三事

2018 年 9 月 14 日~2018 年 9 月 16 日，第七屆國際胸部腫瘤西子論壇在風景如畫的杭州舉行。

本次大會由中國醫師協會胸外科分會、中華醫學會胸心血管外科學分會胸腔鏡學組、中國醫師協會胸外科分會微創專業委員會、中國醫藥教育協會胸外科專業委員會、吳階平醫學基金會模擬醫學部胸外科專業委員會、浙江省抗癌協會共同主辦，浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科、胸外科快速康復中心承辦。

會議吸引了來自全國各地的專家、學者參會，中日友好醫院劉德若教授受邀出席，并帶來精彩的《三維重建輔助胸腔鏡肺小結節術中智能定位臨床實驗研究》主題報告，受到與會者的一致好評。會后，劉德若教授接受了丁香園的專訪。

隨著醫學科技進步和民眾體檢意識的增強, 胸部 CT 在體檢中被廣泛應用，越來越多的肺部小結節被發現, 肺小結節胸腔鏡切除手術量日益增多，肺小結節的定位方法較傳統有許多日新月異的變化。

肺結節概念

肺結節是指肺內單發或多發的直徑不超過 3 cm 的圓形或類似圓形的結節，影像學表現為密度增高的陰影。普通人群中檢出率最高可達 8%，高危人群甚至能達到 50%。

為了描述方便，根據肺結節大小曾對其有過很多分類，如把〈1 cm 的稱為小結節，1-3 cm 的為大結節，〈7 mm 的為微結節，而難以計數的 1-3 mm 的為微小結節。

需要注意的是，結節和腫塊的概念應區分開來，〈3 cm 的為結節，〉3 cm 的為腫塊，結節和腫塊可為同一疾病的不同的發展過程。

肺結節傳統定位方法

亞甲藍染色法是在 CT 引導下于病灶處注射液體標記物，最具代表性的為注射亞甲藍定位，具有定位材料易得，成本低的優點，但亞甲藍染色對年齡較大或長期吸煙的患者，由于其肺泡內炭末的沉積導致肺表面顏色較深，導致識別困難; 注射亞甲藍后如不能即刻手術 則易引起亞甲藍在肺表面彌散過快而無法識別注射點，再次由于亞甲藍的著色性會干擾術中冰凍病理的染色。

CT 引導下帶鉤鋼絲（hook-wire）術前定位法需要術前在 CT 引導下將 Hook-wire 針刺入病灶旁 5 ～10 mm 范圍內，釋放金屬倒鉤，再于胸腔鏡下切除倒刺針所在部位的肺部腫瘤，該技術定位成功率高，可以通過提拉定位針縮小肺楔形切除的范圍，切下的組織中能夠比較容易的找到腫瘤，其主要缺點是受呼吸、體位影響后容易移位發生率達 4% ～ 20%。再者由于倒刺針較為銳利，牽拉過程中容易發生脫鉤，特別是臨近胸膜下的病灶脫鉤現象更為常見，脫鉤后還容易造成血氣胸甚至空氣栓塞等合并癥，文獻報道氣胸率 7.5% ～49.1% 。穿刺后患者要盡快手術，不能手術者要避免咳嗽減少活動避免脫鉤。

CT 引導下微彈簧圈定位法是在 CT 引導下，于病灶深部周邊距病灶 ＜ 5 mm 的正常肺組織，釋放微彈簧圈。為了增加定位的成功率，針對不同深度的病灶，有研究者采用微彈簧圈「兩步釋放法」標記病灶。即放置 30 ～40 mm 微彈簧圈于病灶附近肺組織標記，另釋放部分微彈簧圈于臟層胸膜表面標記肺組織。缺點是術中需要 C 型臂定位輔助，增加了輻射量及手術的難度。對手術室設計也有特殊防護要求，一般基層醫院難以開展。

醫用膠（硬化劑）標記定位要求患者手術前行 CT 掃描，根據患者腫瘤的位置依據「垂直就近」的原則確定進針部位，盡量避開葉裂。局部 CT 掃描直到針尖位置達到腫瘤上方或者腫瘤旁 1 cm 內臟層胸膜下，若腫瘤位置較深，可以邊注射邊退針至肺外，注射后再次復查 CT，了解定位膠與腫瘤的相對位置關系。

肺小結節定位創新方法——三維重建輔助胸腔鏡肺小結節術中智能定位

術前醫生通過 CT 的立體三維重建血管、氣管走形，明確病變位置以方便術中直接切除病灶是當前在很多醫院進行的如火如荼的一張方法，但會出現事先做了三維重建直接切找不到病灶的情況，這個時候需要打楔形。

涉及楔形就需要定位，劉德若教授介紹了一種類似導航的方法，這種方法目前正在研究階段，發展前景廣闊，其工作原理相當于醫生把肺三維的地圖輸入大型計算機中去處理，衛星進行接收處理，這樣在手術中醫生就可拿著導航用的針在病人體表進行定位，熒光屏對準病變的小結節，進針穿刺就能準確定位。患者無需術前進入 CT 室操作過程沒有痛感，流程得到簡化，減少了人力、物力、財力的消耗是一種廣受好評的新方法。

肺部腫瘤中的那些事

肺癌分型逐漸細化，非小細胞肺癌分為肺腺癌和肺鱗癌，肺腺癌中有一個大家族又分為很多亞型。歸根結底，癌癥是生物學行為的問題，確定分型才能明確下一步診療。劉德若教授介紹，小細胞肺癌惡性度高、容易轉移，近些年研究進展相對穩定，治療上傾向于手術、放化療結合起來，而非小細胞肺癌則出現了新型靶向藥物，新技術、新方法的運用使非常小的結節早期檢出率提高。

肺癌是對人類健康危害最大的惡性腫瘤，我國肺癌發病率和死亡率均居惡性腫瘤首位。目前存在肺癌發現不及時的現象，加強全社會對于「早期發現，早期治療肺癌」的認識是非常必要的。多年來劉德若教授重視肺癌知識的科普宣傳，在繁忙的醫療實踐中總結的「歌謠」，通俗易懂，受眾廣泛，實用性強——

「肺小結節莫驚慌，十有八九性質良。5 毫米下多良性，8 毫米上要提防。

專科醫生來判斷，觀察檢查與微創。千萬不要過檢查，定期 CT 最得當。

不要亂用抗生素，嚴把手術免創傷。」

劉德若教授提醒，復查過程中結節出現體積增大，或磨玻璃中間出現實性成分或原有實性成分增多時，提示可能是惡性結節，要及時手術切除。對于高度懷疑惡性者及時手術切除。

編輯： 張宇萱    來源：丁香園