CSCO 2018 | 梁寒教授：多學科協作背景下胃癌治療的規范化

隨著第 5 版日本胃癌治療指南和 2018 年 CSCO 胃癌治療指南的發布，胃癌治療已經進入了精細化管理時代。2018 年 CSCO 會議期間，丁香園有幸邀請到胃癌領域的專家---天津市腫瘤醫院胃部腫瘤科主任梁寒教授就胃癌的診療現狀和進展以及在多學科協作背景下的臨床實踐進行分享。

指南亮點薈萃

2018 版 CSCO 胃癌治療指南根據近 1-2 年的進展也做了有針對性的更新。梁教授指出，第 8 版的胃癌的分期其實是一個真正意義上的國家分期。盡管其在格局上，包括 TNM 分期沒有太大變動，但是它最大的一個亮點是第八版是國際胃癌協會主導的一個分期的項目，該項目從 09 年啟動，收集了全球 15 個國家 59 個中心的數據，其中也首次涵蓋中國的 3 家數據。

同時，由于局部進展期胃癌的轉化治療、新輔助治療在時下十分熱門，第 8 版指南第一次提出了臨床分期的概念，但是臨床分期目前沒有翔實的數據，分期相對模糊，比如 N 分期就是 N+和 N-，T 分期就是 T1/2 或 T3/4，再有 YP 分期就是新輔助治療或術前治療后的病理分期，但是術后病理分期對病人的生存、預后現在也缺乏很多的數據，因此這部分是今后研究的一個重點。

外科手術方式建議

外科原則強調分期而治，cT1aN0M0 病例，視具體情況可以采取 EMR/ESD 或腹腔鏡 D1；針對 cT1bN0M0 病例，可以采取開放或腹腔鏡 D1/D1+；針對 cT1N1M0 病例，建議采取開放或腹腔鏡 D1+/D2+術后輔助化療。強調早期胃癌嚴格掌握 ESD 的絕對適應證和擴大適應證，并且標本規范化處理。腹腔鏡可以作為早期胃癌的治療推薦。對于 cT2-4N0-2M0(cIIA,IIB,IIIA) 病例，推薦開放或腹腔鏡 D2+輔助化療；對于 cT2-4bN1-3M0(IIIA,IIIB) 病例，推薦 D2 開放手術或腹腔鏡探查、新輔助化療+術后輔助化療；其他情況建議 MDT 討論，鼓勵參加臨床研究。

?淋巴結清掃范圍應該嚴格按照日本胃癌學會胃癌治療指南規定執行。臨床分期 III 期的胃下部癌，特別是幽門下組淋巴結陽性病例，推薦清掃 No14v 組淋巴結；全胃切除 D2 淋巴結清掃范圍，當原發瘤直徑>6 cm，位于大彎側，cT3/4 的中上部癌，推薦清掃 No10 淋巴結；腫瘤侵犯食管 (Siewert II)，應該清掃 No19（膈下）,No20（食管裂孔）,No110（下食管）和 No111（膈上）組淋巴結。為保證手術質量，建議術野拍照，包括清掃完淋巴結的血管根部。為避免 pTNM 分期偏移，每例淋巴結應該至少評估 16 枚以上，為獲得更精準評價，建議檢獲淋巴結數目最好在 30 枚以上，才能杜絕分期偏移。

國內三家胃癌中心 2001-2011 年 7620 例隨訪病例數據顯示，平均淋巴結數 23.15 枚，與國際胃癌分期項目中日本數據（平均檢出淋巴結 39.4 枚）比較 pN 分期各個亞組（pN0,pN1,pN2,pN3a,pN3b）均存在 10-18% 的生存差距。將 7620 例按淋巴結檢查數目分成三組：A 組：<16 枚 2292 例，平均檢出 9.93 枚；B 組：16-30 枚 3482 例，平均檢出 22.19 枚；C 組：30 枚以上組 1846 例，平均檢出 41.36 枚。A 組與 C 組比較，pN 亞組生存差異在 8%-30% 之間。用 C 組與日本數據比較，差距明顯縮小到 0%-8%。

梁寒教授感嘆，在過去的十年，我們國家胃癌外科，包括技術、水平進展都是令人欣慰的，但與日韓相比還存在著一定的差距，必須強調胃癌的標準: 一是要按照淋巴結清掃的范圍清掃，二是術后淋巴結分檢的重要性。

胃癌的放化療建議

胃切除術后消化道重建方面，遠端胃切除術后推薦采取 Billroth I/II 或 Roux-en-Y；近端胃切除術后可以采取食管-殘胃吻合、管狀胃-食管吻合或空腸間置、雙通路。全胃切除術后建議 Roux-en-Y 或 Roux-en-Y+空腸儲袋、空腸間置。進展期胃癌的治療要點是推薦切緣術中病理學檢查；No10 和 No14 組淋巴結僅推薦于適當病人群；不主張以清掃淋巴結為目的的脾切除；進展期胃癌腹腔鏡手術應該在有經驗的中心有序開展。術后輔助治療推薦 S-1 單藥、XP 或 XELOX 雙藥化療，FLOFOX 與 SOX 可以作為備選方案；cIII 期病例推薦采取新輔助化療，方案優選 XELOX，備選 FLOFOX 或 SOX 方案；食管胃結合部（Siewert II/III）cIII 期病例，推薦采取術前新輔助放化療；其他情況建議參加 MDT 討論及臨床研究。

針對有單一遠處轉移的胃癌的治療，推薦 CY+ 病例 D2+術后輔助化療或轉化治療；No16a2/b1 轉移病例，推薦轉化治療+根治手術或根治手術+放化療；肝臟單一（寡）轉移病例，推薦聯合手術或轉化治療+根治手術；卵巢轉移病例，推薦聯合手術+系統化療。轉化治療模式尚處于探索階段，一般建議以紫衫為基礎的三藥（紫衫+奧沙利鉑+氟尿嘧啶）、紫杉（腹腔，靜脈）+S-1（PHOENIX）或紫杉+S-1+阿帕替尼。

近兩年內胃癌領域的研究有相當多的進展，特別是圍手術期綜合治療和精準治療。與日本和韓國相比，我國胃癌患者的收治情況不盡相同。日本早期胃癌患者占比約為 70%，韓國約為 55%，而我國僅約為 20%。當前，我國胃癌患者患者發病時約 70% 為局部晚期或晚期。對于晚期胃癌患者，在 MDT 模式下，通過外科手術為主的綜合治療才能延長患者的生存期。胃癌的治療需要專家群策群力，才能更好的延長患者生存。

免疫治療在胃癌中的應用現狀

在今年的 CSCO 會議上，有包括靶向治療、免疫治療等在內的眾多胃癌研究進展。盡管 PD-1/PD-L1 免疫治療在肺癌等領域的研究結果非常突出，然而其在胃癌領域的研究結果到目前是令人失望的。PD-1/PD-L1 免疫治療在胃癌的有效率當前僅為 10%-15% 左右，因而國內的徐瑞華教授等專家提出考慮聯合治療模式的探索。現有的國內外初步研究顯示，PD-1/PD-L1 聯合治療有效率可以達到 50%～70% 左右，顯著高于單藥。包括赫賽汀、PD-1/PD-L1 免疫檢查點抑制劑在內，聯合治療可能是將來發展的一個方向。此外，如何找出敏感的篩查方法以提高 HER2 檢出率，如何找出 PD-1/PD-L1 單抗的敏感靶點也是未來研究的重要方向。

此外，從外科醫生角度來看，我們更為關注圍手術期的治療。因而將包括赫賽汀、PD-1/PD-L1 單抗等盡快推薦到轉化治療、術后輔助治療以及高危患者的治療，可能會有助于提高有效率、改善患者的生存。

營養治療

梁寒教授強調，營養治療在整個腫瘤治療中至關重要，許多中晚期的腫瘤患者都有惡液質、營養不良等情況發生，尤其在胃癌中表現非常明顯。比如局部進展期胃癌患者做了胃癌手術，特別是做了全胃切除以后，術后平均體重下降 5-10 kg，甚至有的 20 kg，營養狀況十分不理想。

所以營養治療在胃癌患者術后康復中顯得尤為重要。當前臨床上的做法一般是術前做營養評估，如果術前存在營養不良風險或營養不良一定要在術前做一段靜脈的營養支持治療，等病人的營養狀況改善以后再擇期進行手術; 術后，特別是全胃切除的病人，常規是放一個空腸營養管，空腸營養管患者從圍手術期戴至術后的化療期間；全胃切除后術后接受化療或放化療的病人經口進食基本上非常困難，所以也會利用空腸營養管來加強腸內營養，這樣才能保證病人能夠安全的度過手術期、圍手術期和術后的輔助治療期。

營養治療應作為抗腫瘤治療的綜合治療部分。雖然尚未有證據表明對于沒有存在營養不良的患者，營養支持可以改善生存預后，但對于已經存在營養不良的患者，及時給予營養支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質量，對遠期生存有所獲益。營養治療過程中要進行營養風險的篩查和評估，還要進行膳食的指導、營養的指導，從而為腫瘤病人更好的服務，提高他們的生活質量，實現提高患者抗腫瘤治療的依從性和抗腫瘤治療的療效等「多贏」。

編輯： wsj198806