CSCO 2018 | 梁寒教授：多學(xué)科協(xié)作背景下胃癌治療的規(guī)范化

隨著第 5 版日本胃癌治療指南和 2018 年 CSCO 胃癌治療指南的發(fā)布，胃癌治療已經(jīng)進(jìn)入了精細(xì)化管理時(shí)代。2018 年 CSCO 會議期間，丁香園有幸邀請到胃癌領(lǐng)域的專家---天津市腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科主任梁寒教授就胃癌的診療現(xiàn)狀和進(jìn)展以及在多學(xué)科協(xié)作背景下的臨床實(shí)踐進(jìn)行分享。

指南亮點(diǎn)薈萃

2018 版 CSCO 胃癌治療指南根據(jù)近 1-2 年的進(jìn)展也做了有針對性的更新。梁教授指出，第 8 版的胃癌的分期其實(shí)是一個(gè)真正意義上的國家分期。盡管其在格局上，包括 TNM 分期沒有太大變動(dòng)，但是它最大的一個(gè)亮點(diǎn)是第八版是國際胃癌協(xié)會主導(dǎo)的一個(gè)分期的項(xiàng)目，該項(xiàng)目從 09 年啟動(dòng)，收集了全球 15 個(gè)國家 59 個(gè)中心的數(shù)據(jù)，其中也首次涵蓋中國的 3 家數(shù)據(jù)。

同時(shí)，由于局部進(jìn)展期胃癌的轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療在時(shí)下十分熱門，第 8 版指南第一次提出了臨床分期的概念，但是臨床分期目前沒有翔實(shí)的數(shù)據(jù)，分期相對模糊，比如 N 分期就是 N+和 N-，T 分期就是 T1/2 或 T3/4，再有 YP 分期就是新輔助治療或術(shù)前治療后的病理分期，但是術(shù)后病理分期對病人的生存、預(yù)后現(xiàn)在也缺乏很多的數(shù)據(jù)，因此這部分是今后研究的一個(gè)重點(diǎn)。

外科手術(shù)方式建議

外科原則強(qiáng)調(diào)分期而治，cT1aN0M0 病例，視具體情況可以采取 EMR/ESD 或腹腔鏡 D1；針對 cT1bN0M0 病例，可以采取開放或腹腔鏡 D1/D1+；針對 cT1N1M0 病例，建議采取開放或腹腔鏡 D1+/D2+術(shù)后輔助化療。強(qiáng)調(diào)早期胃癌嚴(yán)格掌握 ESD 的絕對適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證，并且標(biāo)本規(guī)范化處理。腹腔鏡可以作為早期胃癌的治療推薦。對于 cT2-4N0-2M0(cIIA,IIB,IIIA) 病例，推薦開放或腹腔鏡 D2+輔助化療；對于 cT2-4bN1-3M0(IIIA,IIIB) 病例，推薦 D2 開放手術(shù)或腹腔鏡探查、新輔助化療+術(shù)后輔助化療；其他情況建議 MDT 討論，鼓勵(lì)參加臨床研究。

?淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)該嚴(yán)格按照日本胃癌學(xué)會胃癌治療指南規(guī)定執(zhí)行。臨床分期 III 期的胃下部癌，特別是幽門下組淋巴結(jié)陽性病例，推薦清掃 No14v 組淋巴結(jié)；全胃切除 D2 淋巴結(jié)清掃范圍，當(dāng)原發(fā)瘤直徑>6 cm，位于大彎側(cè)，cT3/4 的中上部癌，推薦清掃 No10 淋巴結(jié)；腫瘤侵犯食管 (Siewert II)，應(yīng)該清掃 No19（膈下）,No20（食管裂孔）,No110（下食管）和 No111（膈上）組淋巴結(jié)。為保證手術(shù)質(zhì)量，建議術(shù)野拍照，包括清掃完淋巴結(jié)的血管根部。為避免 pTNM 分期偏移，每例淋巴結(jié)應(yīng)該至少評估 16 枚以上，為獲得更精準(zhǔn)評價(jià)，建議檢獲淋巴結(jié)數(shù)目最好在 30 枚以上，才能杜絕分期偏移。

國內(nèi)三家胃癌中心 2001-2011 年 7620 例隨訪病例數(shù)據(jù)顯示，平均淋巴結(jié)數(shù) 23.15 枚，與國際胃癌分期項(xiàng)目中日本數(shù)據(jù)（平均檢出淋巴結(jié) 39.4 枚）比較 pN 分期各個(gè)亞組（pN0,pN1,pN2,pN3a,pN3b）均存在 10-18% 的生存差距。將 7620 例按淋巴結(jié)檢查數(shù)目分成三組：A 組：<16 枚 2292 例，平均檢出 9.93 枚；B 組：16-30 枚 3482 例，平均檢出 22.19 枚；C 組：30 枚以上組 1846 例，平均檢出 41.36 枚。A 組與 C 組比較，pN 亞組生存差異在 8%-30% 之間。用 C 組與日本數(shù)據(jù)比較，差距明顯縮小到 0%-8%。

梁寒教授感嘆，在過去的十年，我們國家胃癌外科，包括技術(shù)、水平進(jìn)展都是令人欣慰的，但與日韓相比還存在著一定的差距，必須強(qiáng)調(diào)胃癌的標(biāo)準(zhǔn): 一是要按照淋巴結(jié)清掃的范圍清掃，二是術(shù)后淋巴結(jié)分檢的重要性。

胃癌的放化療建議

胃切除術(shù)后消化道重建方面，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后推薦采取 Billroth I/II 或 Roux-en-Y；近端胃切除術(shù)后可以采取食管-殘胃吻合、管狀胃-食管吻合或空腸間置、雙通路。全胃切除術(shù)后建議 Roux-en-Y 或 Roux-en-Y+空腸儲袋、空腸間置。進(jìn)展期胃癌的治療要點(diǎn)是推薦切緣術(shù)中病理學(xué)檢查；No10 和 No14 組淋巴結(jié)僅推薦于適當(dāng)病人群；不主張以清掃淋巴結(jié)為目的的脾切除；進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心有序開展。術(shù)后輔助治療推薦 S-1 單藥、XP 或 XELOX 雙藥化療，F(xiàn)LOFOX 與 SOX 可以作為備選方案；cIII 期病例推薦采取新輔助化療，方案優(yōu)選 XELOX，備選 FLOFOX 或 SOX 方案；食管胃結(jié)合部（Siewert II/III）cIII 期病例，推薦采取術(shù)前新輔助放化療；其他情況建議參加 MDT 討論及臨床研究。

針對有單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌的治療，推薦 CY+ 病例 D2+術(shù)后輔助化療或轉(zhuǎn)化治療；No16a2/b1 轉(zhuǎn)移病例，推薦轉(zhuǎn)化治療+根治手術(shù)或根治手術(shù)+放化療；肝臟單一（寡）轉(zhuǎn)移病例，推薦聯(lián)合手術(shù)或轉(zhuǎn)化治療+根治手術(shù)；卵巢轉(zhuǎn)移病例，推薦聯(lián)合手術(shù)+系統(tǒng)化療。轉(zhuǎn)化治療模式尚處于探索階段，一般建議以紫衫為基礎(chǔ)的三藥（紫衫+奧沙利鉑+氟尿嘧啶）、紫杉（腹腔，靜脈）+S-1（PHOENIX）或紫杉+S-1+阿帕替尼。

近兩年內(nèi)胃癌領(lǐng)域的研究有相當(dāng)多的進(jìn)展，特別是圍手術(shù)期綜合治療和精準(zhǔn)治療。與日本和韓國相比，我國胃癌患者的收治情況不盡相同。日本早期胃癌患者占比約為 70%，韓國約為 55%，而我國僅約為 20%。當(dāng)前，我國胃癌患者患者發(fā)病時(shí)約 70% 為局部晚期或晚期。對于晚期胃癌患者，在 MDT 模式下，通過外科手術(shù)為主的綜合治療才能延長患者的生存期。胃癌的治療需要專家群策群力，才能更好的延長患者生存。

免疫治療在胃癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀

在今年的 CSCO 會議上，有包括靶向治療、免疫治療等在內(nèi)的眾多胃癌研究進(jìn)展。盡管 PD-1/PD-L1 免疫治療在肺癌等領(lǐng)域的研究結(jié)果非常突出，然而其在胃癌領(lǐng)域的研究結(jié)果到目前是令人失望的。PD-1/PD-L1 免疫治療在胃癌的有效率當(dāng)前僅為 10%-15% 左右，因而國內(nèi)的徐瑞華教授等專家提出考慮聯(lián)合治療模式的探索。現(xiàn)有的國內(nèi)外初步研究顯示，PD-1/PD-L1 聯(lián)合治療有效率可以達(dá)到 50%～70% 左右，顯著高于單藥。包括赫賽汀、PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在內(nèi)，聯(lián)合治療可能是將來發(fā)展的一個(gè)方向。此外，如何找出敏感的篩查方法以提高 HER2 檢出率，如何找出 PD-1/PD-L1 單抗的敏感靶點(diǎn)也是未來研究的重要方向。

此外，從外科醫(yī)生角度來看，我們更為關(guān)注圍手術(shù)期的治療。因而將包括赫賽汀、PD-1/PD-L1 單抗等盡快推薦到轉(zhuǎn)化治療、術(shù)后輔助治療以及高危患者的治療，可能會有助于提高有效率、改善患者的生存。

營養(yǎng)治療

梁寒教授強(qiáng)調(diào)，營養(yǎng)治療在整個(gè)腫瘤治療中至關(guān)重要，許多中晚期的腫瘤患者都有惡液質(zhì)、營養(yǎng)不良等情況發(fā)生，尤其在胃癌中表現(xiàn)非常明顯。比如局部進(jìn)展期胃癌患者做了胃癌手術(shù)，特別是做了全胃切除以后，術(shù)后平均體重下降 5-10 kg，甚至有的 20 kg，營養(yǎng)狀況十分不理想。

所以營養(yǎng)治療在胃癌患者術(shù)后康復(fù)中顯得尤為重要。當(dāng)前臨床上的做法一般是術(shù)前做營養(yǎng)評估，如果術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良一定要在術(shù)前做一段靜脈的營養(yǎng)支持治療，等病人的營養(yǎng)狀況改善以后再擇期進(jìn)行手術(shù); 術(shù)后，特別是全胃切除的病人，常規(guī)是放一個(gè)空腸營養(yǎng)管，空腸營養(yǎng)管患者從圍手術(shù)期戴至術(shù)后的化療期間；全胃切除后術(shù)后接受化療或放化療的病人經(jīng)口進(jìn)食基本上非常困難，所以也會利用空腸營養(yǎng)管來加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣才能保證病人能夠安全的度過手術(shù)期、圍手術(shù)期和術(shù)后的輔助治療期。

營養(yǎng)治療應(yīng)作為抗腫瘤治療的綜合治療部分。雖然尚未有證據(jù)表明對于沒有存在營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)支持可以改善生存預(yù)后，但對于已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者，及時(shí)給予營養(yǎng)支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質(zhì)量，對遠(yuǎn)期生存有所獲益。營養(yǎng)治療過程中要進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和評估，還要進(jìn)行膳食的指導(dǎo)、營養(yǎng)的指導(dǎo)，從而為腫瘤病人更好的服務(wù)，提高他們的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)提高患者抗腫瘤治療的依從性和抗腫瘤治療的療效等「多贏」。

編輯： wsj198806