2018 長城會 | 尹新華教授：如何看待心率成為高血壓的危險因素

第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）于 2018 年 10 月 11～14 日在北京國家會議中心盛大召開。與會期間，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院尹新華教授做了題為「如何看待心率成為高血壓的危險因素」的專題報告，詳細講述了心率與血壓的密切關系及高血壓患者的心率管理。

心率增快是否成為高血壓的危險因素存在爭議

心率和血壓是人體最重要的兩個生理指征，目前研究認為心率是心血管事件的危險因素，血壓則是心血管事件的獨立危險因素。心率增快很可能是一項重要的高血壓危險因素，但國內、外對此觀點都存在很大的爭議。爭議的焦點主要在于以下幾點：

第一，心率增快與高血壓之間的機制尚不明確；

第二，對伴有心率增快的高血壓患者是否需要進行心率管理；

第三，高血壓患者進行心率管理的心率切點是多少；

第四，高血壓患者心率管理的方法。

目前尚無臨床研究證據說明對高血壓患者獨立控制血壓之外的心率管理是否能帶來臨床獲益，但多年的心率和血壓研究的循證證據已為這些爭議點提供了一些解決思路。

心率增快與高血壓的密切關系

臨床上許多高血壓患者伴有心率增快。一項國外的薈萃研究納入了 7735 例 40-59 歲男性受試者，并按照心率將研究對象分為 5 組，計算各組研究對象的收縮壓、舒張壓平衡值。研究發(fā)現 30% 以上的高血壓患者合并心率增快，且心率超過 80 次/分靜息心率的人的收縮壓和舒張壓都較高。這項研究顯示心率與高血壓的嚴重程度密切相關。我國的臨床研究結果也證實了心率與高血壓嚴重程度有較強相關性。我國年齡 ≥ 65 歲人群或年齡＜65 歲人群中，收縮壓和舒張壓均隨心率的增快而增高。2015 年由孫寧玲教授牽頭的中國高血壓患者心率現狀調查結果發(fā)現我國約 1/3 以上的高血壓患者合并有心率增快；其中心率大于 80 次/分以上的高血壓患者占 38.2%。

國外 2017 年進行的一項臨床研究納入了 4331 名正常人群并隨訪 3 年，對受試者基線時的心率采取分層分析。研究結果顯示，隨著心率增快，發(fā)生高血壓的比例逐漸增加，心率較快的成年人 3 年后進展為高血壓風險較心率較慢組增加 61%（p＜0.05）。該項研究說明了心率增快可預測正常血壓人群高血壓的發(fā)生。

多項臨床研究證明了心率增快是高血壓患者的一個重要特征，2016 年的歐洲高血壓指南也提出了該觀點。HARVEST 研究是一項前瞻性的隊列研究，該研究入組了 1103 名未接受抗高血壓治療的 1 級高血壓患者，平均隨訪 6.4 年，觀察基線診室心率和動態(tài)心率是否為后續(xù)高血壓發(fā)展的獨立預測因素。結果發(fā)現基線心率增快者發(fā)生持續(xù)性高血壓的相對危險是正常心率者的兩倍。

INVEST 研究把高血壓的人群按照心率分成多組，結果發(fā)現心率為 55～100 次/分的患者，心率每增加 5 次/分，主要終點事件（死亡、心肌梗死或卒中）增加 6%；心率＞75 次/分與心血管事件增加相關。Syst-Eur 研究以 79 次/分為切點，結果說明心率升高顯著增加老年高血壓患者的全因死亡率達 89%。

VALUE 研究也發(fā)現心率可有效預測高血壓患者的心血管事件且獨立于血壓控制之外；該研究還發(fā)現在血壓控制良好的患者中，心率五等位分組最高組的患者比其他四組的心血管終點事件顯著高 53%（p<0.001）；在未控制血壓組，心率五等位分組最高組的患者比其他四組患者心血管終點事件風險顯著高出 34% (p = 0.002)。I-SEARCH 研究發(fā)現高血壓患者心率＞80 次/分與微量蛋白尿風險顯著相關。

高血壓患者心率增快也與主動脈僵硬顯著相關，心率越快的 75 歲以上高血壓患者主動脈僵硬度 PWV 每年的進展情況更加嚴重。目前已有 12 項有關高血壓伴有快心率導致心血管事件及死亡率增加的研究，其中 11 項的結果說明高血壓伴有快速心率可以增加心血管事件和死亡率。其中 Framingham 研究（一項權威性的研究）入選了 4530 例高血壓患者，隨訪了 36 年，結果顯示患者心率每增加 40 次/分，男性全因死亡率增加 118%，女性全因死亡增加 114%。

上述臨床研究證據顯示心率與血壓密切相關，有 30% 的高血壓患者伴有心率增快；心率增快的正常人群未來也有較大風險轉變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓人群。高血壓伴有心率增快會增加靶器官損害、心血管死亡和全因死亡。

心率增快和高血壓的共同機制

心率增快和高血壓的共同機制目前尚不明確，但交感神經過度激活是其中的一個重要因素。心率增快是交感神經過度激活的標志。一項納入了 243 位受試者的臨床研究結果顯示隨著心率的增快，肌肉的交感神經活性以及血漿中的去甲腎上腺素水平都顯著增加，而心率增加的快慢可作為評估交感神經活性的簡易臨床指標。

心率增快之后交感神經活性強，會導致心臟和血管的損害，交感神經過度激活與高血壓發(fā)病和進展顯著相關。臨床研究發(fā)現血壓越高的病人肌肉交感神經活性的平均值越高。同時干預性研究中使用不同降壓藥物后仍然觀察到有主要心血管事件發(fā)生，這種高血壓治療中的「殘留風險」與血壓和交感神經活動未能正常化有關。

高血壓患者心率管理的切點

高血壓患者的心率管理切點依然是一個非常有爭議的問題。臨床研究證明心率在 81～90 次/分的高血壓患者的全因死亡風險顯著增加。故 2016 年歐洲高血壓伴心率增快專家共識推薦單純高血壓心率干預切入點為 80～85 次/分。

我國大樣本高血壓的干預研究發(fā)現心率 60～79 次/分的患者平均血壓最低且血壓達標率最高。我國控制高血壓的綜合防治研究（CHIEF）顯示心率＞80 次/分時，心血管事件和全因死亡率均有顯著增加。因此，2017 年出臺的高血壓患者心率管理中國專家共識中提出我國高血壓患者心率干預的切入點為靜息心率＞80 次/分，24 小時動態(tài)心率＞75 次/分，超過該界值就需要對高血壓患者進行心率管理。同時該共識也指出所有的高血壓患者在測量血壓的同時應測量診室靜息心率。測量心率的流程為：

測量前應至少休息 5 分鐘；聽診觸摸脈搏計數心率時測量時間不應短于 30 秒；診室測量心率＞80 次/分時，建議患者進行家庭靜息心率策略測量；同時給予動態(tài)心率監(jiān)測，以除外白大衣效應。

高血壓患者的心率管理方法

高血壓患者的心率管理辦法亦存在一些爭議。2013 年，歐洲 ESH/ESC 高血壓指南提出高血壓患者需積極管理心率。指南推薦所有高血壓患者需進行脈搏觸診以了解心率，并發(fā)現是否存在心率失常，尤其是房顫。2016 年歐洲高血壓伴心率增快患者管理的專家共識也提出高血壓患者心率管理應受到更多關注，并明確指出心率增快是高血壓患者的普遍特征，控制心率增快可以使大部分高血壓人群獲益。

對于高血壓患者的心率管理，首先要分析高血壓患者心率增快的原因，有生理性原因、病理性原因、藥物性原因及心血管疾病。對于確認高血壓伴靜息心率增快的患者，應首先排查引起心率增快的基礎疾病及其他因素，如貧血、甲亢、焦慮等，如存在，宜首先針對原發(fā)疾病和因素進行治療。

對于高血壓伴有單純心率增快的患者的治療，首先推薦非藥物治療，如漸進性的增加體育鍛煉，尤其是有氧運動；進行膳食干預，控制體重，戒煙戒酒，不宜大量飲用咖啡和濃茶。對于非藥物治療不能緩解或不能進行運動的患者，推薦藥物治療。藥物治療主要推薦β受體阻滯劑和非二氫吡啶類 CCB，其中β受體阻滯劑是首選，其作用主要是抑制交感神經的活性；非二氫吡啶類 CCB 沒有抑制交感神經的活性，適用于β阻滯劑不能耐受或非交感神經原因導致的心率快的患者。我國在 2013 年提出了β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議，指出高血壓治療的降壓的同時，需要常規(guī)檢測并控制心率。

對于合并其他心血管疾病（如心衰、房顫和主動脈夾層）的高血壓患者需要依照相關指南進行積極的管理與治療。

小結

心率管理是高血壓患者降壓治療的新靶點。心率加快是交感神經激活的重要標志，而交感神經激活是高血壓的重要發(fā)病機制之一，在高血壓患者中普遍存在，并可加速高血壓患者的靶器官損害。心率可能成為高血壓的危險因素，對于心率＞80 次/分的高血壓患者積極開展心率管理是高血壓患者綜合管理的重要措施之一。

編輯： zhangyuxuan