傅向華教授：解讀《PCI 圍手術期非口服抗凝藥物應用中國專家共識》

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的主要手段之一。對于圍術期的患者，前中后階段均為血栓事件的高發時期，因此，非口服抗凝藥物的選擇與應用直接決定手術的成敗，影響患者近遠期預后。

在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）中，河北醫科大學第二醫院傅向華教授以「解讀《PCI 圍手術期非口服抗凝藥物應用中國專家共識》」為主題，做了精彩的學術報告。

共識發布背景

近年來，我國 PCI 數量呈快速增長趨勢，預計今后的增長速率仍為每年 13%-15%。對于 ACS（急性冠狀動脈綜合征）患者來說，血栓形成使其血液處于高凝狀態，PCI 有創性操作和導管接觸血管內皮表面誘發內/外源性凝血系統激活，因此 PCI 圍手術前期中后均為血栓高發期，合理規范應用抗凝藥物是保證介入手術療效和安全的關鍵環節。共識正是圍繞 PCI 手術前中后期，尤其是根據患者相對應的血栓綜合評價來制定圍手術期的抗凝治療。

中國 PCI 圍手術期抗凝藥物使用仍存在諸多不規范，比如抗凝治療啟動時機不統一、抗凝藥物種類與劑量推薦不統一、PCI 圍手術期抗凝藥物交叉使用、抗凝藥物適用范圍超出適應癥、PCI 手術在地區間分布不均衡等等。

國內外指南尚未對 PCI 圍手術期抗凝治療進行系統總結。但目前國內外對 PCI 圍手術期抗凝治療均有所推薦，如 2014ESC 心肌血運重建指南，2014ACC/AHA NSTE-ACS 患者管理指南，2017ESC STE-ASC 患者管理指南，2016 中國經皮冠狀動脈介入治療指南。但每種指南僅針對冠心病的一種類型，未對 PCI 圍術期抗凝系統總結，不利于廣大醫生對 PCI 圍術期抗凝治療進行全面、系統的學習和梳理。

我國各級醫院都在開展 PCI 手術，醫生的級別、水平不盡相同，各地域間對抗凝認識不全一致，應用指征與劑量水平也不一致。PCI 術中如未做好抗凝，教訓相當慘痛。因此，如何選擇和應用抗凝藥物顯得至關重要。對國內 PCI 圍手術期進行抗凝治療，進行系統的評價總結，寫出中國專家共識，具有重大意義。

PCI 圍術期非口服抗凝藥物管理專家共識應運而生。由中國醫學會心血管分會介入心臟病學組和中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防止委員會聯合負責，結合現有國內外有關指南、循證證據及臨床應用現狀共同制定，以期能夠促進 PCI 圍術期非口服抗凝藥物在我國的規范和合理使用。

共識具體內容解讀

不同冠心病的血栓風險不同，對 PCI 圍手術期抗凝治療的需求亦不同。共識對不同的冠心病患者 PCI 圍術期的抗凝策略分別進行了推薦：穩定性冠心?。⊿CAD）患者，由于病情相對穩定，通常術中開始抗凝治療，術后若無其他抗凝指征，建議停止抗凝。所有非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者一經診斷，盡早啟動抗凝治療，綜合考慮缺血和出血風險，合理選擇抗凝藥物，并考慮應用時間、劑量、療程，術后如不存在高缺血風險及其他抗凝指征，則停止抗凝治療。急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者起病急、病情重，一經診斷盡早啟動抗凝治療，強調早期、快速、有效應用；綜合考慮缺血和出血風險，合理選擇抗凝藥物；術后根據缺血風險和抗凝指征決定繼續/停止抗凝。

共識采用表格總結的形式對手術三個階段的抗凝治療給予了詳細建議。與之前國內外指南不同，此次指南對每種非口服抗凝藥物用于 PCI 術前、術中和術后的用法用量都做了明確推薦，貫穿全程，闡述詳細。該指南規范了 PCI 術前和術中抗凝治療，為適合進行 PCI 術后抗凝的患者提供了更明確的治療方案，增加了可操作性。

1. SCAD

SCAD 包括慢性穩定性勞力性心絞痛、ACS 后穩定期、無癥狀型心肌缺血等。諸多循證證據證實抗凝治療對于行 PCI 手術的 SCAD 患者改善結局的作用。

根據國內外相關研究，對主要抗凝藥物進行評估，普通肝素（UFJ）仍是最關鍵的基礎藥物。共識推薦 70-100U/kg 方案作為 PCI 術中抗凝治療。標準劑量 UFH 安全有效且顯著縮短鞘管拔除與術后移至普通病房時間。 磺達肝癸鈉療效與安全性與 UFH 相當，但由于導管內血栓風險增加，不建議單獨用于 PCI 術中抗凝。比伐盧定較 UFH 單藥具有更低的出血風險和等同的抗缺血療效。

2018 年 ESC《心肌血運重建》治療對穩定性心絞痛圍手術期抗凝推薦，普通肝素作為標準的抗凝方案，I,B 推薦，如出現 HIT，則推薦應用比伐盧定I,C。

共識基于以上證據對 SCAD 患者 PCI 圍術期抗凝治療給予以下建議：首選抗凝策略為普通肝素，如出現 HIT，可考慮應用比伐盧定。

在此強調肝素的基礎地位是堅定不可動搖的。對于 STEMI 患者早期不予肝素治療是不恰當的。在全世界各地的臨床治療中，肝素都是Ⅰ類推薦。在有些好醫院搶救時使用兩個藥物，普通肝素和美托洛爾。心梗急救最終要的就是避免患者死亡，避免血栓長時間阻斷。

2. NSTE-ACS

NSTE-ACS 包括不穩定性心絞痛和 NSTEMI，是中國臨床最常見的冠心病類型之一。OASIS 研究表明，我國就診的 NSTE-ACS 患者中不穩定性心絞痛居多，占 88.5%，然而 2 年間 PCI 治療率僅 23.1%。

SYNERGY 研究提示，UFH 與依諾肝素交叉使用增加大出血風險。中國的回顧性分析顯示磺達葵鈉用于 NSTE-ACS 患者 PCI 圍術期抗凝與依諾肝素療效相似。但處于對導管內血栓形成風險的考慮，共識建議使用磺達葵鈉的患者術中更換藥物抗凝并維持至術后。臨床證據表明，比伐盧定與 UFH 療效相似但出血風險顯著降低。

基于以上循證證據，共識對 NSTE-ACS 患者 PCI 圍術期抗凝治療給予了相關建議，首選抗凝方案為普通肝素。

在此指出，低分子肝素和普通肝素的交叉應用是當前面臨的重大問題，重復、重疊，累加應用藥物，會造成出血增加，臨床上應予以規避。

3. STEMI

STEMI 的治療要點是應盡早開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌灌注。早期可能面對溶栓和直接 PCI 兩種治療策略。但無論何種策略，均需要在不同階段采用相應的抗凝治療。在最新 2017ESC STEMI 患者管理指南中，建議所有直接 PCI 在抗血小板治療的基礎上加用抗凝治療。對于靜脈溶栓患者，應接受抗凝治療至血運重建或 8d.

從病生理、藥理、臨床層面來看 STEMI 治療，普通肝素即可阻斷紅血栓生成延展，纖溶酶原激活劑斷開纖維蛋白，使已形成的血栓溶解，恢復心肌灌注。普通肝素是 STEMI 救治中的主體治療，貫穿始終，決定患者預后轉歸。LIMIS 研究表明，STEMI 患者溶栓前予以普通肝素，可以增加血管再通率，且不增加患者出血風險。HEAP 研究表明，STEMI 直接 PCI 患者早期接受大劑量 UFH，可以增加血管再通率，且治療越早，獲益越大。

不同治療策略中相關循證證據有所差異。依諾肝素是唯一擁有聯合溶栓抗凝循證證據的非口服抗凝藥物，其用于藥物-介入抗凝，與直接 PCI 組主要療效終點無差異，有研究顯示高缺血風險 STEMI 患者 PCI 術后繼續預防性使用依諾肝素可顯著改善生存結局。直接 PCI 圍手術期抗凝，比伐盧定一直處于熱點討論中心。

在此強調肝素的基礎地位是堅定不可動搖的。對于 STEMI 患者早期不予肝素治療是不恰當的。在全世界各地的臨床治療中，肝素都是Ⅰ類推薦。

4. 特殊人群的應用

對于慢性腎病患者、老年患者、心臟機械瓣膜置換術及房顫需要口服抗凝藥物的患者，共識都有相應的應用藥物推薦。

本次共識的關鍵要點，是可靠、安全、規范。在面對急性心肌梗死時，臨床治療一定要首先考慮肝素，肝素不僅有抗凝作用，還有溶栓作用。重視 PCI 圍手術期非口服抗凝藥的合理應用，要把安全、防止血栓放在首位，同時平衡出血、適度抗凝。

小結

隨著我國 PCI 的不斷發展，PCI 圍術期非口服抗凝藥物在我國的使用需進一步規范，應運而生。共識針對不同血栓風險的冠心病患者在 PCI 圍術期不同階段的抗凝策略分別進行了推薦，并表格總結，方便閱讀參考。共識制定特別強調抗凝藥物的選擇須嚴格依據循證醫學證據，并且特別強調普通肝素在冠心病介入術中及術后抗凝中的核心地位。早期肝素化可有效開通 STEMI 梗死相關血管，拯救患者生命，降低死亡率，無論接受何種再灌注治療方式，患者均應輔以有效、充分的抗凝（肝素化）治療，共識強調重視和規范應用抗凝治療，避免交叉用藥等誤區。共識針對特殊人群在 PCI 圍術期的抗凝治療做了專門推薦。

編輯： zhangyuxuan