傅向華教授：解讀《PCI 圍手術(shù)期非口服抗凝藥物應(yīng)用中國專家共識》

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的主要手段之一。對于圍術(shù)期的患者，前中后階段均為血栓事件的高發(fā)時期，因此，非口服抗凝藥物的選擇與應(yīng)用直接決定手術(shù)的成敗，影響患者近遠期預(yù)后。

在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）中，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院傅向華教授以「解讀《PCI 圍手術(shù)期非口服抗凝藥物應(yīng)用中國專家共識》」為主題，做了精彩的學術(shù)報告。

共識發(fā)布背景

近年來，我國 PCI 數(shù)量呈快速增長趨勢，預(yù)計今后的增長速率仍為每年 13%-15%。對于 ACS（急性冠狀動脈綜合征）患者來說，血栓形成使其血液處于高凝狀態(tài)，PCI 有創(chuàng)性操作和導(dǎo)管接觸血管內(nèi)皮表面誘發(fā)內(nèi)/外源性凝血系統(tǒng)激活，因此 PCI 圍手術(shù)前期中后均為血栓高發(fā)期，合理規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物是保證介入手術(shù)療效和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。共識正是圍繞 PCI 手術(shù)前中后期，尤其是根據(jù)患者相對應(yīng)的血栓綜合評價來制定圍手術(shù)期的抗凝治療。

中國 PCI 圍手術(shù)期抗凝藥物使用仍存在諸多不規(guī)范，比如抗凝治療啟動時機不統(tǒng)一、抗凝藥物種類與劑量推薦不統(tǒng)一、PCI 圍手術(shù)期抗凝藥物交叉使用、抗凝藥物適用范圍超出適應(yīng)癥、PCI 手術(shù)在地區(qū)間分布不均衡等等。

國內(nèi)外指南尚未對 PCI 圍手術(shù)期抗凝治療進行系統(tǒng)總結(jié)。但目前國內(nèi)外對 PCI 圍手術(shù)期抗凝治療均有所推薦，如 2014ESC 心肌血運重建指南，2014ACC/AHA NSTE-ACS 患者管理指南，2017ESC STE-ASC 患者管理指南，2016 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南。但每種指南僅針對冠心病的一種類型，未對 PCI 圍術(shù)期抗凝系統(tǒng)總結(jié)，不利于廣大醫(yī)生對 PCI 圍術(shù)期抗凝治療進行全面、系統(tǒng)的學習和梳理。

我國各級醫(yī)院都在開展 PCI 手術(shù)，醫(yī)生的級別、水平不盡相同，各地域間對抗凝認識不全一致，應(yīng)用指征與劑量水平也不一致。PCI 術(shù)中如未做好抗凝，教訓相當慘痛。因此，如何選擇和應(yīng)用抗凝藥物顯得至關(guān)重要。對國內(nèi) PCI 圍手術(shù)期進行抗凝治療，進行系統(tǒng)的評價總結(jié)，寫出中國專家共識，具有重大意義。

PCI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物管理專家共識應(yīng)運而生。由中國醫(yī)學會心血管分會介入心臟病學組和中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防止委員會聯(lián)合負責，結(jié)合現(xiàn)有國內(nèi)外有關(guān)指南、循證證據(jù)及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀共同制定，以期能夠促進 PCI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物在我國的規(guī)范和合理使用。

共識具體內(nèi)容解讀

不同冠心病的血栓風險不同，對 PCI 圍手術(shù)期抗凝治療的需求亦不同。共識對不同的冠心病患者 PCI 圍術(shù)期的抗凝策略分別進行了推薦：穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者，由于病情相對穩(wěn)定，通常術(shù)中開始抗凝治療，術(shù)后若無其他抗凝指征，建議停止抗凝。所有非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者一經(jīng)診斷，盡早啟動抗凝治療，綜合考慮缺血和出血風險，合理選擇抗凝藥物，并考慮應(yīng)用時間、劑量、療程，術(shù)后如不存在高缺血風險及其他抗凝指征，則停止抗凝治療。急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者起病急、病情重，一經(jīng)診斷盡早啟動抗凝治療，強調(diào)早期、快速、有效應(yīng)用；綜合考慮缺血和出血風險，合理選擇抗凝藥物；術(shù)后根據(jù)缺血風險和抗凝指征決定繼續(xù)/停止抗凝。

共識采用表格總結(jié)的形式對手術(shù)三個階段的抗凝治療給予了詳細建議。與之前國內(nèi)外指南不同，此次指南對每種非口服抗凝藥物用于 PCI 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的用法用量都做了明確推薦，貫穿全程，闡述詳細。該指南規(guī)范了 PCI 術(shù)前和術(shù)中抗凝治療，為適合進行 PCI 術(shù)后抗凝的患者提供了更明確的治療方案，增加了可操作性。

1. SCAD

SCAD 包括慢性穩(wěn)定性勞力性心絞痛、ACS 后穩(wěn)定期、無癥狀型心肌缺血等。諸多循證證據(jù)證實抗凝治療對于行 PCI 手術(shù)的 SCAD 患者改善結(jié)局的作用。

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究，對主要抗凝藥物進行評估，普通肝素（UFJ）仍是最關(guān)鍵的基礎(chǔ)藥物。共識推薦 70-100U/kg 方案作為 PCI 術(shù)中抗凝治療。標準劑量 UFH 安全有效且顯著縮短鞘管拔除與術(shù)后移至普通病房時間。 磺達肝癸鈉療效與安全性與 UFH 相當，但由于導(dǎo)管內(nèi)血栓風險增加，不建議單獨用于 PCI 術(shù)中抗凝。比伐盧定較 UFH 單藥具有更低的出血風險和等同的抗缺血療效。

2018 年 ESC《心肌血運重建》治療對穩(wěn)定性心絞痛圍手術(shù)期抗凝推薦，普通肝素作為標準的抗凝方案，I,B 推薦，如出現(xiàn) HIT，則推薦應(yīng)用比伐盧定I,C。

共識基于以上證據(jù)對 SCAD 患者 PCI 圍術(shù)期抗凝治療給予以下建議：首選抗凝策略為普通肝素，如出現(xiàn) HIT，可考慮應(yīng)用比伐盧定。

在此強調(diào)肝素的基礎(chǔ)地位是堅定不可動搖的。對于 STEMI 患者早期不予肝素治療是不恰當?shù)?。在全世界各地的臨床治療中，肝素都是Ⅰ類推薦。在有些好醫(yī)院搶救時使用兩個藥物，普通肝素和美托洛爾。心梗急救最終要的就是避免患者死亡，避免血栓長時間阻斷。

2. NSTE-ACS

NSTE-ACS 包括不穩(wěn)定性心絞痛和 NSTEMI，是中國臨床最常見的冠心病類型之一。OASIS 研究表明，我國就診的 NSTE-ACS 患者中不穩(wěn)定性心絞痛居多，占 88.5%，然而 2 年間 PCI 治療率僅 23.1%。

SYNERGY 研究提示，UFH 與依諾肝素交叉使用增加大出血風險。中國的回顧性分析顯示磺達葵鈉用于 NSTE-ACS 患者 PCI 圍術(shù)期抗凝與依諾肝素療效相似。但處于對導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風險的考慮，共識建議使用磺達葵鈉的患者術(shù)中更換藥物抗凝并維持至術(shù)后。臨床證據(jù)表明，比伐盧定與 UFH 療效相似但出血風險顯著降低。

基于以上循證證據(jù)，共識對 NSTE-ACS 患者 PCI 圍術(shù)期抗凝治療給予了相關(guān)建議，首選抗凝方案為普通肝素。

在此指出，低分子肝素和普通肝素的交叉應(yīng)用是當前面臨的重大問題，重復(fù)、重疊，累加應(yīng)用藥物，會造成出血增加，臨床上應(yīng)予以規(guī)避。

3. STEMI

STEMI 的治療要點是應(yīng)盡早開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)有效的心肌灌注。早期可能面對溶栓和直接 PCI 兩種治療策略。但無論何種策略，均需要在不同階段采用相應(yīng)的抗凝治療。在最新 2017ESC STEMI 患者管理指南中，建議所有直接 PCI 在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用抗凝治療。對于靜脈溶栓患者，應(yīng)接受抗凝治療至血運重建或 8d.

從病生理、藥理、臨床層面來看 STEMI 治療，普通肝素即可阻斷紅血栓生成延展，纖溶酶原激活劑斷開纖維蛋白，使已形成的血栓溶解，恢復(fù)心肌灌注。普通肝素是 STEMI 救治中的主體治療，貫穿始終，決定患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。LIMIS 研究表明，STEMI 患者溶栓前予以普通肝素，可以增加血管再通率，且不增加患者出血風險。HEAP 研究表明，STEMI 直接 PCI 患者早期接受大劑量 UFH，可以增加血管再通率，且治療越早，獲益越大。

不同治療策略中相關(guān)循證證據(jù)有所差異。依諾肝素是唯一擁有聯(lián)合溶栓抗凝循證證據(jù)的非口服抗凝藥物，其用于藥物-介入抗凝，與直接 PCI 組主要療效終點無差異，有研究顯示高缺血風險 STEMI 患者 PCI 術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性使用依諾肝素可顯著改善生存結(jié)局。直接 PCI 圍手術(shù)期抗凝，比伐盧定一直處于熱點討論中心。

在此強調(diào)肝素的基礎(chǔ)地位是堅定不可動搖的。對于 STEMI 患者早期不予肝素治療是不恰當?shù)?。在全世界各地的臨床治療中，肝素都是Ⅰ類推薦。

4. 特殊人群的應(yīng)用

對于慢性腎病患者、老年患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)及房顫需要口服抗凝藥物的患者，共識都有相應(yīng)的應(yīng)用藥物推薦。

本次共識的關(guān)鍵要點，是可靠、安全、規(guī)范。在面對急性心肌梗死時，臨床治療一定要首先考慮肝素，肝素不僅有抗凝作用，還有溶栓作用。重視 PCI 圍手術(shù)期非口服抗凝藥的合理應(yīng)用，要把安全、防止血栓放在首位，同時平衡出血、適度抗凝。

小結(jié)

隨著我國 PCI 的不斷發(fā)展，PCI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物在我國的使用需進一步規(guī)范，應(yīng)運而生。共識針對不同血栓風險的冠心病患者在 PCI 圍術(shù)期不同階段的抗凝策略分別進行了推薦，并表格總結(jié)，方便閱讀參考。共識制定特別強調(diào)抗凝藥物的選擇須嚴格依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，并且特別強調(diào)普通肝素在冠心病介入術(shù)中及術(shù)后抗凝中的核心地位。早期肝素化可有效開通 STEMI 梗死相關(guān)血管，拯救患者生命，降低死亡率，無論接受何種再灌注治療方式，患者均應(yīng)輔以有效、充分的抗凝（肝素化）治療，共識強調(diào)重視和規(guī)范應(yīng)用抗凝治療，避免交叉用藥等誤區(qū)。共識針對特殊人群在 PCI 圍術(shù)期的抗凝治療做了專門推薦。

編輯： zhangyuxuan