王秀麗教授：紅色腫物的皮膚鏡表現

2019-04-27 22:02 來源：丁香園

中華醫學會第二十五次全國皮膚性病學術年會于 2019 年 4 月 24～28 日在廣東省珠海市珠海國際會展中心召開。本次會議主題是「引領學術，共創未來」。

與會期間，上海市皮膚病醫院王秀麗教授就《紅色腫物的皮膚鏡表現》進行了分享。

圖王秀麗教授

眾所周知，在皮膚科臨床中，紅色腫物并不少見，但其可能是良性或惡性腫瘤，也可能是非腫瘤性皮損，僅靠肉眼觀察不易診斷和鑒別。

皮膚鏡作為一種非侵襲性在體診斷技術，具有快速、便捷、無創的特點，可以清楚的看到表皮及表皮以下的亞微結構、血管形態及分布。本文將分別從腫瘤性紅色腫物及非腫瘤性紅色腫物兩大方面來闡述，提供部分紅色腫物的皮膚鏡診斷要點和鑒別診斷。

腫瘤性皮膚病：這類疾病包括血管性腫瘤、皮膚鱗狀細胞腫瘤及其他來源的腫瘤等。

血管性腫瘤包括真性腫瘤、反應性增生、發育異常等，可分為血管瘤、血管角皮瘤、化膿性肉芽腫、血管肉瘤等。

血管瘤中，兒童最常見的血管病變是嬰幼兒血管瘤，成人最常見的血管病變為櫻桃狀血管瘤。嬰幼兒血管瘤和櫻桃狀血管瘤皮膚鏡表現比較類似，皮膚鏡下的特征都是存在腔隙結構，即邊界清晰的圓形、橢圓形或多角形均質紅色、紅藍色、紫紅色區域。這些區域對應的病理是真皮乳頭內擴張及充盈的血管。血管瘤局部形成血栓呈現藍黑色時，需要與黑色素瘤鑒別；另當皮損為均質性紫黑色，表面出現藍白幕時，需要與藍痣鑒別。

化膿性肉芽腫，又稱小葉狀毛細血管瘤，其典型皮損為：發展迅速的紅色結節或息肉狀物，易破潰、出血，常被認為與血管反應性過度增生有關，如外傷和刺激。皮膚鏡特征表現為紅色均質區、白色領圈征、軌道征、彩虹征、出血、血痂等多種模式。不同的皮損，可以出現多個特征的組合。

當化膿性肉芽腫出現均質結構+血管結構時，需要與皮膚惡性腫瘤鑒別，如無色素性黑色素瘤、基底細胞癌，但后兩者往往缺乏軌道征等特征，所以在皮膚鏡特點不典型時需要綜合考慮病史，必要時需要組織病理來鑒別。

除了血管腫瘤外，還有其他來源的皮膚腫瘤可表現為紅色：這類疾病包括皮膚鱗狀細胞腫瘤、基底細胞癌、黑色素瘤、汗孔癌、轉移癌等。

皮膚鱗狀細胞腫瘤包括日光性角化病（AK）、鮑恩病、侵襲性皮膚鱗癌。日光性角化病，臨床表現為紅斑或棕黃色鱗屑性斑塊，是日光長期暴曬皮膚所引起的一種角質形成細胞性腫瘤。

日光性角化病（AK）可以發展為侵襲性鱗癌，并發生轉移。國外文獻報道有 27%～53% 的侵襲性鱗癌是由 AK 發展而來。對 AK 的早期診斷，尤其對皮損嚴重程度的判斷，并予相應的治療有重要意義。

根據病變程度，AK 可分為 3 級，具有不同的皮膚鏡特點。AKⅠ級皮膚鏡下呈紅色假網狀模式，Ⅱ級對應的皮膚鏡表現為靶樣毛囊，即紅色背景上可見黃白色、角化、擴張的毛囊開口。進展為Ⅲ級后，皮膚鏡表現為中央角質物、糜爛。中央角質物與糜爛的出現強烈提示高級別的 AK，值得臨床注意。除了用于 AK 的早期診斷、嚴重程度的評估，皮膚鏡也可監測 ALA-PDT 治療 AK 的療效觀察，避免了過度治療和治療不足，實現精準化治療。

鮑溫病是原位鱗癌，皮膚鏡表現為盤繞狀血管，簇集分布的血管模式，表面黃白色鱗屑。需要注意的是，盤繞狀血管有時需要借助高倍鏡才可觀察。

侵襲性鱗癌包括高分化鱗癌、中分化鱗癌及低分化鱗癌。高分化鱗癌皮膚鏡特征表現為中央黃白色角質物、周圍不規則線狀血管、珍珠樣結構；中分化鱗癌皮膚鏡特征常見的為彌漫黃色至棕色無結構區，可伴有潰瘍、外周袢狀血管；低分化皮膚鱗癌表現為缺乏角化，多形性血管模式，偶爾外周白色無結構區域。這些特征性皮膚鏡模式，可以作為臨床觀察的補充、協助活檢定位。