王秀麗教授：紅色腫物的皮膚鏡表現(xiàn)

眾所周知，在皮膚科臨床中，紅色腫物并不少見(jiàn)，但其可能是良性或惡性腫瘤，也可能是非腫瘤性皮損，僅靠肉眼觀察不易診斷和鑒別。

皮膚鏡作為一種非侵襲性在體診斷技術(shù)，具有快速、便捷、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，可以清楚的看到表皮及表皮以下的亞微結(jié)構(gòu)、血管形態(tài)及分布 。本文將分別從腫瘤性紅色腫物及非腫瘤性紅色腫物兩大方面來(lái)闡述，提供部分紅色腫物的皮膚鏡診斷要點(diǎn)和鑒別診斷。

腫瘤性皮膚病：這類疾病包括血管性腫瘤、皮膚鱗狀細(xì)胞腫瘤及其他來(lái)源的腫瘤等。

血管性腫瘤包括真性腫瘤、反應(yīng)性增生、發(fā)育異常等，可分為血管瘤、血管角皮瘤、化膿性肉芽腫、血管肉瘤等。

血管瘤中，兒童最常見(jiàn)的血管病變是嬰幼兒血管瘤，成人最常見(jiàn)的血管病變?yōu)闄烟覡钛芰觥胗變貉芰龊蜋烟覡钛芰銎つw鏡表現(xiàn)比較類似，皮膚鏡下的特征都是存在腔隙結(jié)構(gòu)，即邊界清晰的圓形、橢圓形或多角形均質(zhì)紅色、紅藍(lán)色、紫紅色區(qū)域。這些區(qū)域?qū)?yīng)的病理是真皮乳頭內(nèi)擴(kuò)張及充盈的血管。血管瘤局部形成血栓呈現(xiàn)藍(lán)黑色時(shí)，需要與黑色素瘤鑒別；另當(dāng)皮損為均質(zhì)性紫黑色，表面出現(xiàn)藍(lán)白幕時(shí)，需要與藍(lán)痣鑒別。

化膿性肉芽腫，又稱小葉狀毛細(xì)血管瘤，其典型皮損為：發(fā)展迅速的紅色結(jié)節(jié)或息肉狀物，易破潰、出血，常被認(rèn)為與血管反應(yīng)性過(guò)度增生有關(guān)，如外傷和刺激。皮膚鏡特征表現(xiàn)為紅色均質(zhì)區(qū)、白色領(lǐng)圈征、軌道征、彩虹征、出血、血痂等多種模式。不同的皮損，可以出現(xiàn)多個(gè)特征的組合。

當(dāng)化膿性肉芽腫出現(xiàn)均質(zhì)結(jié)構(gòu)+血管結(jié)構(gòu)時(shí)，需要與皮膚惡性腫瘤鑒別，如無(wú)色素性黑色素瘤、基底細(xì)胞癌，但后兩者往往缺乏軌道征等特征，所以在皮膚鏡特點(diǎn)不典型時(shí)需要綜合考慮病史，必要時(shí)需要組織病理來(lái)鑒別。

除了血管腫瘤外，還有其他來(lái)源的皮膚腫瘤可表現(xiàn)為紅色：這類疾病包括皮膚鱗狀細(xì)胞腫瘤、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤、汗孔癌、轉(zhuǎn)移癌等。

皮膚鱗狀細(xì)胞腫瘤包括日光性角化病（AK）、鮑恩病、侵襲性皮膚鱗癌。日光性角化病，臨床表現(xiàn)為紅斑或棕黃色鱗屑性斑塊，是日光長(zhǎng)期暴曬皮膚所引起的一種角質(zhì)形成細(xì)胞性腫瘤。

日光性角化病（AK）可以發(fā)展為侵襲性鱗癌，并發(fā)生轉(zhuǎn)移。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有 27%～53% 的侵襲性鱗癌是由 AK 發(fā)展而來(lái)。對(duì) AK 的早期診斷，尤其對(duì)皮損嚴(yán)重程度的判斷，并予相應(yīng)的治療有重要意義。

根據(jù)病變程度，AK 可分為 3 級(jí)，具有不同的皮膚鏡特點(diǎn)。AKⅠ級(jí)皮膚鏡下呈紅色假網(wǎng)狀模式，Ⅱ級(jí)對(duì)應(yīng)的皮膚鏡表現(xiàn)為靶樣毛囊，即紅色背景上可見(jiàn)黃白色、角化、擴(kuò)張的毛囊開(kāi)口。進(jìn)展為Ⅲ級(jí)后，皮膚鏡表現(xiàn)為中央角質(zhì)物、糜爛。中央角質(zhì)物與糜爛的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示高級(jí)別的 AK，值得臨床注意。除了用于 AK 的早期診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估，皮膚鏡也可監(jiān)測(cè) ALA-PDT 治療 AK 的療效觀察，避免了過(guò)度治療和治療不足，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化治療。

鮑溫病是原位鱗癌，皮膚鏡表現(xiàn)為盤繞狀血管，簇集分布的血管模式，表面黃白色鱗屑。需要注意的是，盤繞狀血管有時(shí)需要借助高倍鏡才可觀察。

侵襲性鱗癌包括高分化鱗癌、中分化鱗癌及低分化鱗癌。高分化鱗癌皮膚鏡特征表現(xiàn)為中央黃白色角質(zhì)物、周圍不規(guī)則線狀血管、珍珠樣結(jié)構(gòu) ；中分化鱗癌皮膚鏡特征常見(jiàn)的為彌漫黃色至棕色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，可伴有潰瘍、外周袢狀血管；低分化皮膚鱗癌表現(xiàn)為缺乏角化，多形性血管模式，偶爾外周白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域。這些特征性皮膚鏡模式，可以作為臨床觀察的補(bǔ)充、協(xié)助活檢定位。

基底細(xì)胞癌，皮膚鏡表現(xiàn)為紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域、乳紅色區(qū)域，分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張等特征。轉(zhuǎn)移癌皮膚鏡特點(diǎn)：多形性血管模式。臍周、胸部結(jié)節(jié)、腫物有時(shí)候是惡性腫瘤的唯一表現(xiàn)癥狀。

除了腫瘤性皮膚病，臨床還有一大類非腫瘤性非特異性的紅色腫物，如尋常疣和感染性肉芽腫等。

尋常疣常表現(xiàn)為多數(shù)緊密排列的乳頭瘤樣結(jié)構(gòu)，乳頭狀瘤中心可見(jiàn)紅色點(diǎn)狀、發(fā)夾樣血管，血管周圍繞以白色暈，似蛙卵樣，常伴有出血及毛細(xì)血管血栓。感染性肉芽腫，感染皮損可表現(xiàn)為頂端污穢腫物，表面血痂，邊緣線狀血管，沿淋巴管走形時(shí)，數(shù)量可為多個(gè)。

綜上所述，皮膚紅色腫物均具有各自不同的皮膚鏡特征，對(duì)這些疾病皮膚鏡表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，將有助于提高臨床診斷和鑒別診斷能力。

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