負「重」前行，不忘初心——共話重癥患者液體復蘇
2019-07-24 22:10 來源：丁香園
2019 年 7 月 20 日，武田重癥醫學高峰論壇在上海舉行。國內外眾多重癥醫學領域的專家學者在黃浦江畔齊聚一堂，共同探討重癥醫學中液體復蘇策略的制定及相關的學術研究。
本次大會由上海瑞金醫院重癥醫學科的陳德昌教授以及北京大學人民醫院重癥醫學科安友仲教授擔任大會主席。大會還邀請了哥廷根大學的 Luciano Gattinoni 教授、凡爾賽 SQY 大學的 Djillali Annane 教授、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科主任趙鳴雁教授、武田全球病原體安全運營部負責人 Jens Modrof 先生等國內外專家。大會上，眾位專家各抒己見，為大家帶來了學術上的饕餮盛宴。
大會伊始，陳德昌教授在開場致辭中表示此次大會是重癥醫學界的盛會，如何為重癥患者制定液體復蘇方案以及如何應用白蛋白一直是臨床醫生關注的問題。此次大會上，東西方重癥醫學界的專家將為我們分享他們的經驗，為廣大重癥醫學界的年輕醫生帶來更多啟迪。
重癥病人的液體復蘇策略應如何制定？
凡爾賽 SQY 大學 Djillali Annane 教授
目前重癥患者在接受液體復蘇治療時主要應用晶體液以及膠體液，那么臨床醫生在給患者制定液體復蘇治療方案時應該如何選擇？Djillali Annane 教授帶來了重癥病人的液體復蘇策略相關的分享。
重癥病人的液體復蘇策略的制定，應根據患者的心率、血壓等情況來進行，合理的液體復蘇治療對挽救重癥病人的生命有重要意義。
Djillali Annane 教授還分享了液體復蘇相關的一些研究。這些研究結果表明，在早期的復蘇中，晶體液應用于液體復蘇優于膠體液。與平衡晶體液相比，0.9% 生理鹽水在慢性腎功能不全的患者中更易造成代謝性酸中毒、急性腎損傷。
重癥病人的液體復蘇策略的制定，需要密切監測病人的心率、血壓等情況。如有需要，還要根據病人的情況，對液體復蘇的策略進行調整。Djillali Annane 教授的分享，使我們對重癥病人的液體復蘇策略的制定有了更深的了解。
膿毒血癥容量復蘇或許白蛋白更優？
哈爾濱醫科大學附屬第一醫院趙鳴雁教授
液體復蘇對膿毒血癥患者的治療具有重要意義。許多膿毒性休克患者可同時伴有低蛋白血癥，在這類患者中，如何制定液體復蘇方案？
趙鳴雁教授談到，2016 年國際膿毒癥及膿毒性休克指南推薦，初始復蘇及后續血容量補充需輸注大量晶體液時，可補充白蛋白?1。低白蛋白血癥增加住院病死率、非心臟手術的術后病死率，與重癥患者的不良預后存在密切關系。
此外，趙教授還與大家分享了 SAFE 研究、ALBIOS 研究以及 EARSS 研究等幾項大型 RCT 研究的結果，這些研究結果均表明選擇白蛋白進行容量復蘇是安全的，并不增加病死率。對低蛋白血癥的膿毒癥患者，選擇白蛋白進行容量復蘇似乎更加有益。
在膿毒癥患者大量輸入晶體液后，為了維持血漿滲透壓及防止組織水腫，應當適度考慮膠體液的使用，如白蛋白。從改善血流動力學、減少器官損害、改善微循環等角度，白蛋白更優。故白蛋白也許是膿毒癥患者液體復蘇更理想的選擇。
白蛋白在重癥病人液體復蘇中的應用
哥廷根大學 Luciano Gattinoni 教授
目前晶體液、膠體液在重癥患者液體復蘇中的使用仍存在爭議，是否所有患者都適合選擇晶體液？Luciano Gattinoni 教授通過詳細講解 2014 年發表在 NEJM 上的 ALBIOS 試驗，為大家帶來了白蛋白在重癥患者中液體復蘇的應用。
盡管 ALBIOS 試驗在隨訪的第 28 日及第 90 日，使用白蛋白的患者與使用晶體液的患者死亡率并無統計學差異，但使用白蛋白的患者通過糾正低蛋白血癥保護了器官功能，并且減少了血管活性藥物的使用，且白蛋白在改善血流動力上更優。
Gattinoni 教授指出白蛋白的優勢顯現較晚可能與白蛋白的生理機制有關。目前相關的研究表明白蛋白的氧化程度與死亡率相關，氧化程度越高，死亡率越高。市售的人造白蛋白的氧化程度較天然白蛋白更高，故天然白蛋白是更優的選擇。
最后 Gattinoni 教授提到，從改善器官功能障礙、循環障礙、遠期預后的角度來看，在膿毒癥患者液體復蘇時可考慮使用天然白蛋白。
使用人血白蛋白會不會造成病毒感染？
武田全球病原體安全運營部負責人 Jens Modrof
白蛋白是血液制品，主要來源于獻血者。大家對于血液制品的安全性抱有極大關注，Jens Modrof 先生通過詳細講解白蛋白的制備流程為大家釋疑，生動地說明武田白蛋白制備工藝能很好地清除病毒，在臨床上使用是安全的。
血制品目前主要面對的風險來源于病毒感染。既往曾經有許多病毒污染血制品的情況發生，故目前對血制品的病毒污染方面的控制是重中之重。通過篩選獻血者、供血檢測來控制入庫血漿，后經過減毒處理、滅活步驟等措施可有效增加白蛋白的安全性。在篩選環節遵循了 PPTA（血漿蛋白治療協會）自愿標準，并基于產品安全進行篩選；在檢測環節，同時檢測多種高危病毒；在減毒環節，通過多種專業減毒步驟來滅活和清除病毒；在品控環節，通過病毒有效性研究來印證病毒減少的成果。
人血白蛋白雖為血液制品，但在嚴格的品控流程下，在病原學上的安全性已得到證實。
在上午針對白蛋白體液復蘇的討論環節，陳德昌教授教授表示，重癥患者的液體復蘇十分重要，在液體復蘇過程中需要考慮患者的整體情況，不能只關注單個器官。趙鳴雁教授表示白蛋白更有利于進行外科手術的患者的傷口恢復、并可以減少并發癥的發生。
Jens Modrof 先生表示，目前的白蛋白制備工藝能很好地清除病毒，在臨床上使用是安全的。安友仲教授也分享了自己在膿毒性休克病理生理機制上的理解。之后 Djillali Annane 教授、Luciano Gattinoni 教授與現場觀眾積極互動，就臨床上使用白蛋白的經驗進行了熱烈討論。
Annane 教授表示，目前白蛋白在膿毒癥患者的液體復蘇中可能存在優勢，但對于創傷性休克等其他重癥患者的應用仍需進一步探討。
Gattinoni 教授表示在膿毒癥患者的液體復蘇中，需遵循個體化原則，重癥患者病情復雜，每個患者發病機制不盡相同，故在液體復蘇方案上沒有標準原則，需根據患者情況制定。
上午的會議內容在專家學者們熱烈的討論中結束。在下午的會議上，專家們帶來了如何在重癥患者中設計臨床試驗和重癥醫學文章發表策略相關的分享。
如何在重癥患者中設計臨床試驗？
哥廷根大學 Luciano Gattinoni 教授
重癥患者由于病情重、病情復雜，因此在治療中需要醫生更加小心謹慎。重癥患者的臨床試驗、尤其是多中心隨機對照試驗應如何設計？相信很多臨床醫生都對此感到困惑。Luciano Gattinoni 教授通過多個案例的分析，深入解析了如何在重癥患者中合理設計 RCT 試驗。
Gattinoni 教授提到，在設計一項臨床試驗之前，必先有理論基礎的支持。在理論的基礎上提出假設，隨后通過臨床試驗來印證理論。理論不合理，或者理論合理但是實驗方法不正確都可導致試驗得不出陽性的結果。
隨后 Gattinoni 教授分析了臨床試驗可行性的要素：一方面是需要有足夠的樣本量；另一方面是患者入組的時間。此外他還提到重癥患者的病情復雜，因此在分析結果時需要仔細辨別其中的因果關系。
在討論環節，Gattinoni 教授與現場參會同道積極互動，討論了臨床試驗設計的切入點、如何從從臨床中發現問題指導臨床試驗的進行以及臨床試驗患者如何分類。最后，Gattinoni 教授再次強調了在設計試驗時，扎實的理論基礎是重中之重。
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重癥醫學如何發表文章？
凡爾賽 SQY 大學 Djillali Annane 教授
臨床決策的制定往往會參考各項已發表的研究成果，而如何將自己的研究成果發表，也是醫生學者們關注的話題。Djillali Annane 在這個部分與大家分享如何發表重癥醫學文章，鼓勵臨床醫師不忘初心、在科研方面更進一步。
Annane 教授提到，目前臨床研究的進行主要集中在歐美地區，盡管亞洲地區的研究的數量在不斷上升，但目前仍有極大的上升空間。研究的順利進展離不開基礎設施、資金支援以及人力的投入。盡管陽性結果的文章更易被接納，但陰性結果的研究同樣具有重要意義。同時，Annane 教授鼓勵在座的年輕學者積極發表高質量文章，并推薦了在重癥醫學界影響較大的一些雜志。
在這部分的討論環節，Annane 教授與現場觀眾互動，分享了臨床試驗進行環節中細節的把控以及文章發表環節的經驗。Annane 教授最后提到年輕醫師需謹記始終以改進臨床決策為最終目來進行臨床研究，同時，在做臨床試驗中需要有團隊合作精神。
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黃浦灘頭微雨晴，龍華渡口晚潮生。華燈初上，本次會議也圓滿結束。重癥患者的液體復蘇一直是臨床上的熱點、難點。此次大會不但有對液體復蘇策略制定、對白蛋白應用的討論，更有臨床研究設計以及文章發表的經驗分享，為廣大青年學者帶來了學術上的指引和啟迪，讓我們共同期待下一屆重癥醫學高峰論壇的到來！
參考文獻：
1.?Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, 2016.
編輯：Emma
圖片來源：現場攝制
CN/AIBU/1907/0022