管忠震教授：緊跟臨床腫瘤學發(fā)展步伐推動學科發(fā)展
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發(fā)布日期：2011-09-15 14:49 文章來源：丁香園
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管忠震
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《醫(yī)師報》：今年CSCO 大會主題是“進一步推動多學科規(guī)范化綜合治療“，可否請您談一下我們應如何更好地理解這一主題，如何在臨床腫瘤學實踐中較好地推動多學科規(guī)范化綜合治療？
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管 忠震教授：關于多學科規(guī)范化綜合治療，目前國內臨床腫瘤學同道已基本達成共識。過去，病人來了先找外科醫(yī)生，能手術者行手術治療，不能手術者轉至放射科， 放射科醫(yī)生判斷能不能給予放療，不能放療者轉給內科醫(yī)生，內科醫(yī)生考慮有沒有化療藥物可以治療，如沒有藥物可以治療，病人轉至中醫(yī)科，這種“流程”是由當 時的現狀決定的。
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近年來情形已大不相同，現在一般病人來了，先進行綜合評估。首先是腫瘤確診，明確 腫瘤分類和分期，包括腫瘤侵犯范圍，是局限性腫瘤還是轉移腫瘤，轉移的范圍和部位等；其次是評估病人全身狀況，包括全身性疾病，如心血管疾病，病人的肝腎 功能等。全面評估腫瘤和患者狀況并明確分期后，方確定主要治療方法，由多學科討論選擇何種治療，可接受外科治療的患者，由外科治療，手術給予輔助化療，越 來越多的患者行術前新輔助治療等，這些國內基本已經形成共識，基本上大的中心都有多學科團隊。
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《醫(yī)師報》：那在當前的這種多學科規(guī)范化綜合治療的大環(huán)境下，有哪些問題是我們應該關注的，未來的努力方向是什么？
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管忠震教授：目前存在一個比較重要的問題，就是基礎學科和臨床學科的結合環(huán)節(jié)很薄弱。我們說基因組學時代（genomicera）已經到來，需要我們投入精力到基礎研究中，從認識腫瘤本質到腫瘤分類及腫瘤治療。
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比如肺癌以前就分成小細胞肺癌和非小細胞肺癌，近年來知道要將非小細胞肺癌分成鱗癌和腺癌，現在知道這樣分還不夠，需要納入新近發(fā)現的分子標志物，進行分子分型，指導臨床選擇針對基因突變的靶向藥物治療。
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由 美國國家癌癥研究所（NCI）資助的15 家美國主要癌癥中心（包括麻省總醫(yī)院、MD Anderson 癌癥中心、紀念Sloan-Kettering 癌癥中心、UCLA、Dana-Farber 癌癥中心、NCI 等），組成轉移性肺癌研究協(xié)作組，對1000 例轉移性肺腺癌患者進行了全基因組檢測，半數的患者目前找不到分子分類，40%~50% 的患者發(fā)現基因異常且有可能進行相應的分子靶向治療。
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EGFR 突變、KRAS 突變、BRAF 突變、EML4-ALK 融合基因、MEK 突變、FGFR4 突變、PIK3CA、HER2 突變等不同基因異常，將可劃分的非小細胞肺癌分成七八種不同類型，分別有針對性地開發(fā)靶向治療藥物。EGFR 突變患者推薦使用EGFR TKI（如吉非替尼和厄洛替尼） 治療，EML4/ALK 融合基因和MET 過表達患者可選擇Crizotinib 治療，其余基因異常也均有新靶向藥物開發(fā)研究（ 如BRAF V600E 突變患者有GSK1026 在研，BIM120 用于PI3K/AKT 突變患者）。
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ASCO 主席George Sledge教授指出，可以設想若干年后，患者來就診時，不僅攜帶著臨床檢查和影像學檢查報告，可能還拿給醫(yī)生一個存儲了其全基因組分子檢測龐大信息（上 兆數據）的存儲卡，供醫(yī)生分析、診斷和治療。在這種發(fā)展趨勢推動下，治療啟動階段就需要精確基因分型，和基礎研究是分不開的。
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CSCO 會議以往基本上是臨床腫瘤學工作者參加，臨床醫(yī)生腫瘤內科為主，放療和外科醫(yī)生也參加，但基礎研究者參加較少，今年的CSCO 年會適當增加了基礎研究領域的內容，這點非常好。應該有多基礎研究的專家，比如分子病理學專家，大家一起討論學習。
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《醫(yī)師報》：基因組學時代的到來和腫瘤研究治療模式的改變，將對腫瘤專科醫(yī)生提供機遇的同時，相信同時也提出了挑戰(zhàn)，可否請您談一下我們將面臨什么樣的挑戰(zhàn)？如何應對這些挑戰(zhàn)？
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管忠震教授：腫瘤的分類、診斷、治療與研究模式正在發(fā)生或即將發(fā)生巨大轉變，腫瘤分類越來越細，針對不同基因異常有不同的靶向藥物治療，診斷治療越來越復雜。
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過 去是強調必須要有病理診斷，要進行組織形態(tài)學分類，是腺癌還是鱗癌等。現在要求必須要有分子分類。比如我們中心的病理科已經分出分子病理科，他們將承擔這 部分分子分類的工作。當然技術上可能還要有個熟悉的過程，另外對每例患者要做全基因組分析，費用也是很可觀的，如何解決也是問題。但這可能是個趨勢，國內 可能今后在這方面會有所發(fā)展。
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這種研究治療模式的改變對腫瘤專科醫(yī)生的知識結構提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。 真發(fā)展到基因組學時代，我們現有的知識結構有沒有能力去診斷和治療，這要求我們不斷學習新的知識、新的研究和診斷治療方法，趕上這個時代的步伐。正如 George Sledge 教授指出的，不斷探索新的、未知的領域，為人類同胞造福，是人類最可貴的品質。
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《醫(yī)師報》：您如何評價規(guī)范化治療，應對當前不斷更替的進展的同時，我們也在思量臨床實踐的規(guī)范化問題，是否我國當前臨床腫瘤學診治存在不規(guī)范，如何更好地理解推行規(guī)范化？
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管 忠震教授：規(guī)范化應該分兩方面來看，在中國，強調規(guī)范化，很有必要。不應該哪個專家有經驗，他覺得應該怎么治，或是誰最出名，誰說該怎么用就跟著怎么用。 應走循證醫(yī)學之路，基于大樣本的臨床研究得出來的結論，得出規(guī)律，制定規(guī)范，指導臨床實踐。另一方面，也不能將規(guī)范變成教條，也要根據患者具體情況。由規(guī) 律制定規(guī)范，同時具體情況具體對待。
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舉一個極端的例子， 比如UICC 大會上，有專家稱，我們制定了很多的規(guī)范，但在很多地方很多時候規(guī)范是行不通的，不能按規(guī)范給予相應的治療，但又不能放棄患者。就有些專家到烏干達支援當 地的乳腺癌防治工作，在烏干達地區(qū)，對懷疑乳腺癌的女性，是沒辦法獲取活檢的，因為連做活檢的醫(yī)生都很缺乏。于是專家們對當地女性全部給予他莫昔芬，也對 部分乳腺癌患者起到了一定的姑息治療作用，當然這是比較極端的做法，但側面反映了遵循規(guī)范的同時，有時可能要因地制宜。最好的治療方法，不一定都能推行都 能被接受，盡可能根據病人具體情況采用規(guī)范治療。
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我國目前臨床腫瘤診治領域也有不規(guī)范的地方，是多 方面原因導致的，一個是醫(yī)生專業(yè)水平，可能不了解規(guī)范治療應怎么治療，這點是可以通過CSCO 學會推廣的一系列活動和會議等，推廣普及規(guī)范。由于我們的醫(yī)療保障制度不健全，不是所有的患都有條件接受最佳最有效的治療。另外，醫(yī)德醫(yī)風也是很重要的一 方面，醫(yī)生不應該受經濟利益驅動給予患者不規(guī)范的治療。這方面像我們的CSCO 專業(yè)學術會議，可以適當增加這種教育，推廣技術規(guī)范的同時，適當增加一些行為規(guī)范的內容。
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《醫(yī)師報》：CSCO 成長壯大至今，凝聚了老一輩專家的心血和付出，寄托了中青年腫瘤學工作者的熱情和參與，可否請您寄語年會、CSCO 和年輕腫瘤科醫(yī)生？
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管忠震教授： 在CSCO的積極推動下，中國腫瘤學發(fā)展前景還是不錯的，比較值得高興的是年輕一輩成長很快，不僅是少數幾個醫(yī)院，全國各個地方的年輕專家都成長很快，希望這個勢頭可以繼續(xù)保持。
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前 不久我參加了RAOF會議，會上與一些歐美專家交流時發(fā)現，他們也深感每天學習的必要性，他們說“If I can’t catch up, I will die”，臨床腫瘤學飛快進展的步伐需要我們不斷更新知識，及時跟上學科發(fā)展。年輕臨床腫瘤學工作者還是應該認識到，臨床腫瘤學是醫(yī)學里一門比較特殊的學 科，不能說工作了十年二十年就很有經驗，知識就夠用一輩子。學科本身在不斷更新，一天不學習，就失去了專業(yè)能力，需要不斷學習不斷更新，要有這個思想準 備。
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去年《新英格蘭醫(yī)學雜志》曾刊登過一篇文章，調查了美國的年輕腫瘤科醫(yī)生，被調查的年輕腫瘤科 醫(yī)生中有人抱怨總有看不完的資料學不完的東西，但有些人卻很“enjoy”，認為不斷有新的知識更替，可以大大滿足自己不斷探索新的知識領域的渴求，并為 自己能為患者提供幫助而感到充實。結論是：人各有志，如果你認為這個專業(yè)很苦，那你就可能不能勝任，不能適應這個學科。一個對救治患者充滿熱忱，對追求新 知學而不倦者，才會成為一名優(yōu)秀的腫瘤專科醫(yī)師。
編輯: riset 作者:丁香園通訊員
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