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李進：結直腸癌轉移灶無須重復進行Kras突變檢測

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發(fā)布日期：2011-09-06 18:32 文章來源：丁香園
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丁香園：在本次Best of ASCO會議上，介紹了一項荷蘭學者的研究，結果發(fā)現，轉移性結直腸癌的轉移灶和原發(fā)灶的基因有很大差異，轉移灶較原發(fā)灶存在更多的突變，更能真實反映疾病完整狀態(tài)，這個結果怎么解釋？

李進教授：腫瘤是由很多亞群的腫瘤細胞組成的，我們稱之為腫瘤的異質性，一個細胞群里有各種各樣腫瘤細胞，不同細胞發(fā)生不同的突變，多個基因的突變導致腫瘤的發(fā)生。所以不同腫瘤細胞對不同的藥物敏感，就是因為它的異質性。一個轉移病灶只代表一個細胞，原發(fā)灶可能有很多細胞，而轉移病灶只由一個細胞生長出來，它并不代表整個原發(fā)灶群體，所以說原發(fā)灶和轉移病灶有時是不一樣的，轉移到不同部位的腫瘤可能代表不同的細胞群。假如是一個轉移病灶，我們可能認為這團細胞是比較單一的，但如果轉移到不同部位，如肺臟、肝臟或其它地方都有轉移，則可能是代表三種不同的細胞或性質可能不一樣，這個說法并不完全正確，但多多少少體現了轉移病灶和原發(fā)病灶是不一樣的。

丁香園：結直腸癌轉移灶是否需要進行KRAS基因檢測？

李進教授：在上述研究中提到了這么多不同基因的變化，實際上真正對臨床結直腸癌有重要意義的是KRAS基因。但是KRAS基因的突變實際上是在結直腸癌早期發(fā)生的一個現象，所以說在所有細胞亞群上都有KRAS基因突變，這時候轉移灶與原發(fā)灶的KRAS基因是高度一致的，因此認為到目前為止，沒有必要每個病人都去檢測一下他的轉移病灶，因為給我們重要信息的現在就是KRAS基因，而不需要其它的（包括研究中提到的六十多個基因的突變和七十多個基因的丟失）。實際上這么多基因突變暫時與臨床無關，也許將來有關系，將來某一個基因可能有一個針對性的分子靶向藥物，它與這個基因有關系，那個時候可能要檢測轉移灶，因為原發(fā)灶和轉移灶可能不一樣。但是對于KRAS基因來講，原發(fā)灶和轉移灶是高度的一致的，所以目前沒有必要去做檢測。

丁香園：驅動基因/driver基因的概念？

李進教授：對于結直腸癌，KRAS基因和EGFR基因是比較重要的，它們就相當于“司機”突變，即driver或稱之為驅動基因，是一個腫瘤細胞里面最重要的突變，而其它各種各樣的突變有些是有意義的，有些是沒有意義的，就稱之為passenger（乘客突變）。但即使是KRAS基因突變，也只有12密碼子和13密碼子是有意義的，而其它的密碼子是沒有意義的，它們即使突變了，對預后、療效等都沒有太大的關系，只有12密碼子和13密碼子與臨床、療效及預后是密切相關的，我們稱之為有意義的突變，這就是驅動基因/driver。

丁香園：KRAS基因的在中國的檢測情況？

李進教授：現在基本上中國比較發(fā)達的地區(qū)都能檢測KRAS基因，檢測費用大概在800～1000元，因為考慮到要用西妥昔單抗，1個月的費用要6萬元，四個月就要幾十萬元，所以上千元與幾十萬元相比還是比較小的數目。因此，如果有能力用西妥昔單抗，我們強烈建議提前進行KRAS基因檢測。因為KRAS基因12密碼子突變的患者使用西妥昔單抗是不能從中獲益的，如果檢測出來的話，就不必用藥，可以節(jié)省幾十萬元的費用。在復旦腫瘤醫(yī)院，如果病人有可能使用西妥昔單抗的話，我們都建議他們進行KRAS檢測。如果是在不具備這個檢測能力的地方，則可以將標本送到廣州、上海、南京、北京等有能力檢測的機構進行檢測。

丁香園：本次ASCO年會的主題之一就是“臨床路徑”，如果真的嚴格實行了臨床路徑，是否會將醫(yī)生的工作變得流水線化，從而降低醫(yī)生的價值？

李進教授：其實路徑就是規(guī)范化治療下的個體化。中國醫(yī)生現在是太自由了，想怎么治療就怎么治療，規(guī)范做的不夠，這也引起國際上的重視。像大腸癌的術后輔助化療，許多年前就說不允許用伊立替康來做術后輔助化療，但還有很多醫(yī)生在術后輔助化療時使用，而它對病人只有害處，病人不能獲益，這就違反了原則。所以我們非常需要規(guī)范。用什么來規(guī)范呢？臨床路徑是一個比較好的方式。就是一個患者術前應該做哪些檢查？診斷如何？如何治療？這些都可以歸類到路徑里。這些路徑根據病人的具體情況分為幾種方法，規(guī)范診治流程，這樣就減少了隨意性。

比如，假設一個患者有條件使用西妥昔單抗，那路徑的下一步就是要進行KRAS基因檢測。如果檢測到該病人KRAS基因12密碼子突變，則就不能使用西妥昔單抗，只能做化療。這就是路徑已設好，大方向已經定好了，沒法更改的，這就要求醫(yī)生以后進行規(guī)范化治療，減少了隨意性。特別是對于某些基層醫(yī)院，有些不關注指南、不追蹤國際最新進展的醫(yī)生就可以很省力，跟著設定路徑走即可。

當然，如果有特殊情況，比如某種病不符合現在的路徑，或者說病情比較復雜，無法遵循簡單的路徑，就要進行個體化治療，但也不能隨意進行、想怎么治療就怎么治療，必需符合基本規(guī)范。

丁香園：如果沒有中國的循證醫(yī)學證據，中國醫(yī)生應該遵循什么樣的路徑？

李進教授：如果中國沒有自己的數據，國際上已有的，就跟著國際上的路徑走，可參考歐美的結果。如果我們自己有數據，證明中國人種與歐美人種不一樣的，那我們可以按照我們自己的方法。如非小細胞肺癌，在美國不能用易瑞沙，但我們證明中國人種與歐美人種不同，發(fā)現EGFR突變的病人用易瑞沙是有效的，這個時候就要根據我們中國的方法來做。

NCCN中文版指南已經納入了中國的數據，可作為中國基層醫(yī)生腫瘤疾病診斷的大致方向，但也不一定完全符合。因為中國地域大，發(fā)展不平衡，可能有些很窮地區(qū)連基本用藥也用不了，像大腸癌治療，我們現在用奧沙利鉑、伊立替康，可能有些地方連這些藥也用不起，這時只能根據最基本的規(guī)范來做。

編輯: xy 作者:丁香園通訊員

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