不明原因發(fā)熱病因診斷經(jīng)驗(yàn)談

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發(fā)布日期：2008-08-26 17:08 文章來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)
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關(guān)鍵詞： 不明原因發(fā)熱 病因 診斷 經(jīng)驗(yàn)談 繆曉輝 　 點(diǎn)擊次數(shù)：

上海長(zhǎng)征醫(yī)院?? 繆曉輝

“不明原因發(fā)熱”的病因診斷是一個(gè)世界性的難題，迄今為止我們還有近10％的“不明原因發(fā)熱”患者最終不能明確病因，而且這個(gè)百分比數(shù)十年來并未隨著診斷條件的改善而改變。所幸的是，我們畢竟較前有了很大進(jìn)步，那就是明確病因的時(shí)間大大縮短。二十幾年前筆者剛剛做內(nèi)科醫(yī)生時(shí)，“不明原因發(fā)熱”病因診斷的平均時(shí)間不低于1個(gè)月，有的半年之久不能確診。由于本癥的病因復(fù)雜 ，牽涉的系統(tǒng)病變很多，無法明確歸類，一般醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)生診治，大多數(shù)分科比較細(xì)的“市級(jí)”醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)生接診。近年來，收治此類患者的醫(yī)生和科室增多了，原因之一是發(fā)熱本身可涉及多個(gè)學(xué)科的疾病，比如感染、腫瘤、呼吸、風(fēng)濕、血液等 ；但也不可否認(rèn)，某些科室病源量不足，故愿意通過收治此類患者以增加床位使用率。目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染病科，并把“不明原因發(fā)熱”歸口于感染科診（治），這種專科化管理是一種進(jìn)步，可以提高診治水平。由于“不明原因發(fā)熱”有50％左右系各種病原體感染所致，而且很多傳染病以發(fā)熱為首發(fā)或主要癥狀之一，所以傳染科醫(yī)師對(duì)以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病在診治方面有獨(dú)到之處。但是也必須清醒地認(rèn)識(shí)到，更名后的感染科，其醫(yī)務(wù)人員仍然是經(jīng)典的傳染病工作者，一方面缺乏其他內(nèi)科疾病診治的系統(tǒng)訓(xùn)練，另一方面 絕大多數(shù)感染科仍以收治傳染病為主，甚至主要是肝炎病人，“不明原因發(fā)熱”方面的診治工作尚未被病人及本醫(yī)院其他醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可， 或者說還沒有形成“氣候”， 有待進(jìn)一步積累診治經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平，擴(kuò)大影響力。

一、不明原因發(fā)熱的準(zhǔn)確定義

“不明原因發(fā)熱”（ Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)在國(guó)際國(guó)內(nèi)均有其準(zhǔn)確的定義，它包含了三點(diǎn)：第一，發(fā)熱時(shí)間持續(xù)3周以上；第二，體溫?cái)?shù)次超過38.3℃；第三，經(jīng)至少1周完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診。可見，雖然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病的診斷，但是要求仍然十分嚴(yán)格。由此需要說明幾點(diǎn)：首先，絕大多數(shù)發(fā)熱的病因可以在較短時(shí)間內(nèi)確定，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高；其次，“FUO”與“發(fā)熱原因待查”是有區(qū)別的，這種咬文嚼字很有必要，因?yàn)椤鞍l(fā)熱原因待查”說明還沒有查，而FUO的定義中明確了“經(jīng)至少1周完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診”；最后，我們希望門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”，同時(shí)又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長(zhǎng)期高熱，因?yàn)殚L(zhǎng)期高熱一般來說病因比較復(fù)雜，或病情比較兇險(xiǎn)。

二、提高FUO病因診斷水平對(duì)醫(yī)師的基本要求

首先，診治醫(yī)師必須系統(tǒng)地掌握內(nèi)外科理論與臨床的基本知識(shí) ，否則很難從紛繁的各種征象或疾病中理順各種“關(guān)系”，把握有價(jià)值的線索，去偽存真。其次，必須熟練掌握感染性疾病的“診”和“治”兩個(gè)方面的技能，因?yàn)楦腥拘约膊≡贔UO的病因中占據(jù)半數(shù)，同時(shí)，在非FUO的所謂“發(fā)熱原因待查”中，感染性疾病占了80％～90％。而在臨床上感染性疾病的診治本身就是非常復(fù)雜的問題：如何準(zhǔn)確診斷感染的病原體？病原體對(duì)何種藥物敏感？選用何種抗感染藥物以及劑量、療程？是否需要合并用藥？耐藥患者如何處理？感染的部位？特殊部位的感染如何處理？某些特殊感染如何處理（比如艾滋病人合并的各種機(jī)會(huì)感染、深部真菌感染、耐藥結(jié)核菌感染？抗感染藥物的毒副反應(yīng)如何觀察和處理？患者的基本情況尤其是免疫功能如何？這些問題并不簡(jiǎn)單，一個(gè)優(yōu)秀的感染病科醫(yī)生，一個(gè)能夠熟練處理FUO患者的醫(yī)生，必須在處理感染病方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。最后，還需要掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)（包括各種 特殊表現(xiàn)）、發(fā)展過程、特殊規(guī)律等,因?yàn)閻盒阅[瘤在FUO中所占比例不小。另外，醫(yī)師還應(yīng)該熟練掌握各種風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法，因?yàn)轱L(fēng)濕病也是FUO的一類重要病因。

三、FUO病因診斷的一般方法

（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史??

以下病史對(duì)確診有一定幫助：①發(fā)熱史：包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型、熱度；②發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）、是否有季節(jié)性；③疾病史：如結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病；④特殊地區(qū)（疫 區(qū)、牧區(qū)）定居或旅游史；⑤其他：如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。這些病史對(duì)很大一部分FUO的病因確定非常有益，但是某些醫(yī)生經(jīng)常會(huì)忽略病史的重要性，泛泛地詢問病史，或者對(duì)患者提供的某些病史“充耳不聞”。如果能對(duì)某些病史線索追根求源，往往能夠很快撥開迷霧。現(xiàn)舉一例：男性患者，30歲，在11月份以FUO收住我院感染科，外院以“傷寒”治療1月有余，體溫曾 降至正常，后再增高 ，被診斷為“傷寒 復(fù)發(fā)”。入住我院時(shí)體溫高于38.5℃。住院醫(yī)師在詢問病史時(shí)根據(jù)病程就首先懷疑傷寒的診斷，詢問病史中得到兩個(gè)重要信息：一是患者在老撾工作，當(dāng)?shù)匚孟x很多；第二個(gè)信息更為重要，患者的叔叔身患瘧疾回國(guó)治療。當(dāng)即給該患者進(jìn)行厚、薄血涂片檢查，發(fā)現(xiàn)了惡性瘧原蟲，診斷立即明確，前后不過1個(gè)小時(shí)，糾正了延誤一個(gè)月的診斷！

（二）認(rèn)真、詳細(xì)、徹底的體格檢查?? 提醒以下幾點(diǎn)：①不可放過身體的任何一個(gè)部位；②不能放過任何可疑體征；③對(duì)一些特殊體征需要引起特別重視：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等，上述體征很可能為FUO提供線索；④某些容易被忽視的部位，比如口腔、咽喉、甲狀腺、指端等。介紹兩個(gè)特殊的病例。例一：女性患者，發(fā)熱 2月余，慕名來我院感染科診治。住院醫(yī)師在入院的當(dāng)天下午沒有認(rèn)真做體格檢查，次日晨主治醫(yī)師在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，而患者既往沒有任何心臟病史。立即做血培養(yǎng)和心臟彩超，結(jié)果“感染性心內(nèi)膜炎”的診斷立即確定。例二：25歲女性患者，低熱2周未能明確診斷，看我的發(fā)熱專家門診，我發(fā)現(xiàn)患者身體有輕微顫抖。詢問病史，患者不能解釋顫抖的原因，但告知最近體重下降比較明顯，而且有心慌感。我拉開患者的高領(lǐng)毛衣立即發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺，繼之還聞及腫大甲狀腺的血管雜音，繼而做血液檢查很快得到確診。但在此前，已經(jīng)在三級(jí)醫(yī)院有2名急診內(nèi)科醫(yī)師接診，3名（其中一名呼吸科專家）門診內(nèi)科醫(yī)師就診，沒有一人重視甲狀腺疾病， 而且醫(yī)生一直給患者使用多種抗生素！

（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目?? 在下述情況下需要采取撒網(wǎng)式的輔助檢查：第一，病史和體征不能提供任何線索；第二、憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“推測(cè)”結(jié)果；第三，業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。由于FUO病因的復(fù)雜性，我們認(rèn)為目前不可能為FUO病因診斷列一個(gè)輔助檢查的“清單”，需要靠接診醫(yī)生個(gè)人體驗(yàn)和思考。撒網(wǎng)式檢查是很有價(jià)值的，但是在撒網(wǎng)的同時(shí)，又必須有一定的針對(duì)性，比如檢測(cè)血沉、CRP；多部位影像學(xué)檢查；反復(fù)多次血培養(yǎng)；進(jìn)行血清學(xué)各種自身免疫指標(biāo)檢查；檢測(cè)各種腫瘤標(biāo)志物；骨髓穿刺，要多部位、多次進(jìn)行，胸骨穿刺對(duì)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常比其他部位穿刺更有價(jià)值；必要時(shí)可以做肝穿刺活檢，我們多次通過肝穿發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤。

（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查?? 不言而喻，在已經(jīng)掌握了一定線索，但還不能完全明確診斷的情況下，有些檢查不僅必要，而且要有針對(duì)性，比如腫大淋巴結(jié)的活檢；皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；液性包塊的穿刺；心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。強(qiáng)調(diào)有些檢查需要多次重復(fù)，切不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查，尤其是血液培養(yǎng)和骨髓穿刺。要清醒地認(rèn)識(shí)到某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他可供明確病因的癥狀需要一定的時(shí)間。有一句話值得借鑒：“狐貍的尾巴總是要露出來的”。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法

所謂“特殊方法”是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式，事實(shí)上下面將要闡述的所謂特殊并不是真正的很特別，但是如果面對(duì)一個(gè)多次反復(fù)檢查、多次會(huì)診、患者和醫(yī)師似乎都已經(jīng)感到一籌莫展的時(shí)候，需要果斷地采取一些特殊做法。①停藥觀察。這需要把握好時(shí)間、指征和病人情況，有兩種情況比較重要：一是的確曾經(jīng)有過感染的表現(xiàn)，但是長(zhǎng)期使用抗生素?zé)o效，我們可以視患者的情況停藥觀察，以排除或確定是否為抗生素引起的“藥物熱”，二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的“診斷”，當(dāng)然，否定必須建立在科學(xué)依據(jù)或“足夠”的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。②試用抗菌藥物。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，對(duì)絕大多數(shù)FUO患者而言，抗生素使用適應(yīng)證過寬。但是盡管如此，我們還是提倡，對(duì)高度疑似細(xì)菌感染的患者，還是要及時(shí)地選用合適的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療，但是必須同時(shí)不斷地進(jìn)行體液培養(yǎng)和查找感染部位，并觀察治療結(jié)果。在我們的臨床實(shí)踐中，不少患者通過試驗(yàn)性的抗感染治療得到痊愈，而病因卻始終未能明確，這雖屬無奈之舉，不可濫用，但不得已時(shí)是可以嘗試的。③試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù)，但是在仔細(xì)排除了其他疾病之后，可以考慮試驗(yàn)性地使用抗結(jié)核治療。一般來說，用藥后2～3周體溫會(huì)有比較明顯的降低，否則要懷疑結(jié)核病的可能性，需考慮其它診斷。另外，即使是使用也要正規(guī)用藥，不可隨意，包括用藥的種類、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。④免疫抑制劑。主要針對(duì)自身免疫性疾病，也包括對(duì)惡性淋巴瘤患者使用糖皮質(zhì)激素。這需要充分和足夠的經(jīng)驗(yàn)，不可輕率。⑤ 營(yíng)養(yǎng)支持治療。某些臨床醫(yī)師往往忽略了對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱，尤其是高熱患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，一味地把精力放在尋找發(fā)熱的病因上。可是在一些特殊患者，病情不允許等待，我們必須為這些患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時(shí)間，否則，不僅病因沒有明確，患者已經(jīng)進(jìn)入衰竭狀態(tài)，失去診斷和治療的時(shí)機(jī)！

六、FUO病因診斷需要掌握的幾個(gè)特定規(guī)律

首先要明確，雖然可以導(dǎo)致FUO的疾病很多，但是一般以以下三大類疾病為主：一是感染性疾病，約占所有FUO病因的半數(shù)左右， 但有人報(bào)道超過79％，似與FUO標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)有關(guān)；二是自身免疫性疾病，國(guó)際國(guó)內(nèi)習(xí)稱“風(fēng)濕性疾病”，占20%～30%，幾乎所有自身免疫性疾病都有發(fā)熱的表現(xiàn)，而且很多自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)是發(fā)熱；三是惡性腫瘤，為10%～20%。迄今仍然有5～10％的病例最終不能明確診斷，這部分與臨床醫(yī)師的診斷水平有關(guān)。其次，我們?cè)诳紤]病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手，即使“一籌莫展”，仍然應(yīng)掌握“全面性”的原則，確診罕見疾病要慎重。再次，長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，體溫很高、發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)的FUO絕大多數(shù)是有疾病背景的，其中有不少系惡性腫瘤 ，尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病，不能掉以輕心。最后，要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋。對(duì)待FUO的病因診斷，需要“耐心、細(xì)致和重復(fù)”。

七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì)

（一）一般體會(huì)?? 根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)體會(huì)對(duì)確診病因有一定幫助：①詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全； ②診斷過程要循序漸進(jìn)，有的放矢和“拉網(wǎng)式”檢查要有機(jī)結(jié)合；③切忌輕易下結(jié)論，尤其要避免先入為主。有時(shí)我們會(huì)犯主觀錯(cuò)誤，少數(shù)以嚴(yán)重疾病為背景的FUO患者發(fā)熱呈間歇性，并不一定表明我們?cè)\斷的正確或試驗(yàn)治療的有效。

（二）特別體會(huì)?? 以下幾點(diǎn)比較特別，可能有較大的借鑒價(jià)值：①結(jié)核病，尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；②要重視久病和用藥后的真菌二重感染，尤其是長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；③要重視“藥物熱”的問題。使用抗生素很容易發(fā)生“藥物熱”，我們?cè)?jīng)對(duì)感染科出院病人的“最后診斷”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)住院期間合并發(fā)熱的患者中竟然有超過20％的患者為藥物熱（未發(fā)表資料）。在參與全院會(huì)診中，發(fā)現(xiàn)在外科手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間伴發(fā)熱的患者中藥物熱所占比例更高。在此舉一個(gè)特殊的病例：男性患者，發(fā)熱時(shí)間1月余，入住我院感染科之前，曾經(jīng)使用過多達(dá)15種抗細(xì)菌藥物。患者由家屬用平車推入病房，平車的頭部還放著一大口袋抗生素。入院后我們?cè)趦商鞎r(shí)間內(nèi)完成了常規(guī)檢查，包括血液培養(yǎng)等。除了體檢發(fā)現(xiàn)頸部有呈串珠狀、 黃豆粒大小的腫大淋巴結(jié)外，沒有其他特殊體征，初步輔助檢查也沒有可資確診的結(jié)果。在等待外科醫(yī)生做淋巴活檢的時(shí)間里，我們根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)支持治療，停用所有抗生素。結(jié)果，患者在入院后第二天體溫開始下降，第三天體溫正常。有趣的是：在等待做活檢的3天內(nèi)，頸部腫大的淋巴結(jié)均已經(jīng)不可觸及。這只是我們多年來接診的一個(gè)特殊病例，類似病例還很多。④要穩(wěn)得住，沉得住氣，不要輕言放棄。對(duì)一些長(zhǎng)期高熱的FUO患者，患者及家屬的心情都很急，醫(yī)生也會(huì)因此煩躁，可能會(huì)沉不住氣，做出轉(zhuǎn)院、濫用激素和退熱藥等舉動(dòng)。在這種情況下，需要冷靜，需要對(duì)患者和家屬耐心細(xì)致地做工作，尤其要說明FUO病因確診的復(fù)雜性和難度，以求得諒解和配合。⑤全院、全科（指大內(nèi)科）會(huì)診不可取。過去的經(jīng)驗(yàn)表明，大型會(huì)診基本不能解決實(shí)質(zhì)性的問題，會(huì)診醫(yī)生可能會(huì)洋洋灑灑數(shù)十分鐘分析病史，最后告訴你“這不像某某科的疾病”，而作為要求會(huì)診的醫(yī)生或科室恰恰需要聽到“可能是某某系統(tǒng)的疾病”的聲音。我們的做法是，根據(jù)業(yè)已掌握的線索，“聚焦”最有可能的某一系統(tǒng)疾病，然后點(diǎn)名要求該系統(tǒng)疾病診治專家單獨(dú)指導(dǎo)或探討，往往能夠獲得意外的效果。另外，專家的一次會(huì)診往往也不能解決問題，需要多次重復(fù)，這是由FUO的復(fù)雜性所決定的。⑥對(duì)非專科醫(yī)師的診斷或會(huì)診意見要慎重對(duì)待，這與點(diǎn)名會(huì)診并不矛盾，感染科醫(yī)師要對(duì)會(huì)診意見進(jìn)行再分析，以求去粗取精、去偽存真。⑦經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺”或直覺。多年來，當(dāng)我們走入“山窮水盡”的地步時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)和多年診治FUO所形成的直覺，常常能夠達(dá)到“柳暗花明又一村”的效果，這顯然不是科學(xué)的診斷方法，但是的確能夠奏效。當(dāng)然，我談的是以大量的診治經(jīng)驗(yàn)為前提，不可盲目地使用這一條所謂“特殊體會(huì)”。

八、不正確診療的情況和后果

以下幾點(diǎn)不正確的診療方法應(yīng)引以為戒 ：第一，濫用抗菌藥物。結(jié)果可能導(dǎo)致二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；產(chǎn)生藥物熱及藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度；還會(huì)誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。第二，濫用糖皮質(zhì)激素。使用激素能夠很快降低體溫，可圖得一時(shí)之快，但這是違背診治原則的。后果包括：掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；誘發(fā)二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、也使病情復(fù)雜化；還有可能誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；出現(xiàn)激素的其他副作用等等。第三，濫用 非甾體類退熱 藥。退熱藥要恰當(dāng)使用。體溫不是很高，患者也能耐受時(shí)盡可能不用退熱藥；體溫較高，患者不能耐受，可以首選物理降溫，并補(bǔ)充液體，注意水電解質(zhì)平衡。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生喜歡應(yīng)用消炎痛栓，結(jié)果患者體溫迅速下降至正常水平以下，數(shù)天不回升，而診斷并沒有明確。不恰當(dāng)使用非甾體消炎類退熱藥會(huì)導(dǎo)致一些不良結(jié)果，比如掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；大量出汗后導(dǎo)致虛脫、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)還增加病人痛苦，增加診治難度；這類藥物也會(huì)誘發(fā)藥物熱； 其它副作用，如造血障礙、皮疹、消化道出血、胃腸道反應(yīng)等等。

FUO是內(nèi)科醫(yī)生常常要面臨的疑難雜癥，平均明確病因的時(shí)間和確診率代表了診治該癥的水平。我院將FUO歸感染科專管，設(shè)立了專門的病區(qū)，開設(shè)了“發(fā)熱與感染”專科門診，已經(jīng)有了19年的積累和發(fā)展史。感染科負(fù)責(zé)全院發(fā)熱和感染性疾病的會(huì)診，也參加院外（上海市及周邊地區(qū)）會(huì)診。此間我們?cè)\治了大量病例，解決了病人的迫切需求，同時(shí)也積累了較豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。確診率達(dá)到或超過95%，平均確診時(shí)間逐步提高到14天。并且也因此提高了學(xué)科建設(shè)水平，培養(yǎng)了一支經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師隊(duì)伍。?

編輯: sd 作者:繆曉輝

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