李蘭娟院士：我國感染病的現(xiàn)狀及防治策略
發(fā)布日期：2008-09-12 16:24 文章來源：第十屆全國感染病學術會議組委會
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關鍵詞： 李蘭娟
感染
現(xiàn)狀
防治
第十次
全國感染病學術會議
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2 我國感染病流行現(xiàn)狀及面臨的主要威脅
2.1 我國法定傳染病的流行概況：
2004 年12 月1 日，我國重新修訂了《傳染病防治法》，從法律上對各種傳染病的分類和防治作了明確規(guī)定，將法定傳染病分為甲類、乙類和丙類，共37 種?！秱魅静》乐畏ā返膶嵤蟠蠹訌娏藗魅静〉姆乐魏捅O(jiān)督工作，并使法定傳染病可以通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡實時報告。近年來，我國甲、乙類法定傳染病的流行勢頭得到了明顯遏制［ 3-4 ］ ，發(fā)病從1985 年的872.33/10 萬陡降至1996 年的167.05/10 萬，1997 —2003 年趨于平穩(wěn)，為（185.98 ～197.63 ）/10 萬，2004 —2007 年略有上升，為（244.66 ～268.31 ）/10 萬（發(fā)病率上升可能與各地傳染病漏報率降低有關）。死亡率從1985 年的2/10 萬陡降至1996 年的0.34/10萬，1997 —2003 年波動幅度較小，為（0.26 ～ 0.33 ）/10 萬，2003 年后又有上升態(tài)勢，2004 年為0.55/10 萬，2005 年為0.76/10 萬，2006 年為0.81/10 萬。發(fā)病率與死亡率的下降態(tài)勢一致。分析我國感染性疾病譜的變化態(tài)勢及其原因發(fā)現(xiàn)，呼吸道傳染病發(fā)病率的下降與疫苗接種相關；消化道傳染病發(fā)病率的下降與自來水的普及以及個人衛(wèi)生條件的改善相關；血源及性傳播傳染病發(fā)病率的上升與血液交叉污染、吸毒、不良性行為相關；結核病發(fā)病率的上升則與人群流動性大、勞動強度高、居住條件差及耐藥菌株的出現(xiàn)相關。從年齡分布來看，最為明顯的變化是0 ～10 歲年齡組傳染病發(fā)病率呈逐年下降趨勢，這主要是由于我國加強了圍生期保健工作，實施了免疫接種，使得計劃免疫針對的傳染病發(fā)病率顯著下降。分析法定傳染病的病種分布，2007 年報告發(fā)病率居前5 位的依次為：病毒性肝炎、肺結核、痢疾、梅毒和淋病；報告病死率居前 5 位的依次為：狂犬病、人禽流感、艾滋病、新生兒破傷風和流行性腦脊髓膜炎。
2.2 常見傳染病呈現(xiàn)若干新特點：
以我國最為常見的乙型病毒性肝炎為例，近年來它的流行現(xiàn)以下特點［ 5 ］ ：（1 ）一般人群的 HBsAg 攜帶率進一步降低，已從1992 年的9.7%降至2002 年的8.2% ，主要原因是兒童乙型肝炎疫苗接種覆蓋率不斷提高。（2 ）傳播途徑發(fā)生改變，由于新生兒乙型肝炎疫苗計劃免疫的實施，乙型肝炎母嬰傳播比例明顯下降，但醫(yī)源性傳播、性傳播以及其他腸道外傳播有所上升。（3 ）HBeAg （-）慢性乙型肝炎增多，已占我國慢性乙型肝炎患者的21%～37%，這類患者多數(shù)存在HBV 前C 區(qū)或BCP 區(qū)突變，HBV 往往已整合到宿主基因組，疾病的預后以及對藥物的治療反應都有了變化。（4 ）HBV 變異株增加，究其原因，一方面是HBV 本身容易變異，另一方面，抗病毒藥物的長期應用帶來了選擇性壓力，如拉米夫定選擇出YMDD 耐藥突變株。（5 ）HBV 基因型存在不同的地理區(qū)域分布，C 型和B 、C 混合型感染往往病情較重，預后不良。
2.3 新發(fā)傳染病陸續(xù)出現(xiàn)：
新發(fā)傳染病是指近30 余年來，由新種或新型病原微生物引起的傳染病，其病原體包括：新病原體、毒力變異病原體、耐藥性變異病原體和機會感染性病原體等。已在我國出現(xiàn)的新發(fā)傳染病有：艾滋病、腎綜合征出血熱、各型病毒性肝炎、軍團菌病、成人輪狀病毒腹瀉、諾如病毒腹瀉、腸出血性大腸埃希菌感染、O139 霍亂、空腸彎曲菌腹瀉、萊姆病、貓抓病、SARS 和人禽流感等。尚未在我國出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)，但國外已有報道的新發(fā)傳染病有：埃博拉出血熱、沙拉熱、朊粒病、尼帕病毒腦炎、西尼羅病毒腦炎、人猴痘和漢坦病毒肺綜合征等。
新發(fā)傳染病的出現(xiàn)與流行是微生物進化與社會、環(huán)境因素相互作用、相互影響的結果。一方面，微生物進化或變異是新病原體出現(xiàn)的內在因素；另一方面，社會和環(huán)境因素促進了病原體的擴散和致病過程，這些因素包括：人口流動、城市化、不良的行為方式（如性生活混亂和靜脈注射吸毒）、生態(tài)環(huán)境的改變（如開墾荒地、砍伐森林、修建水壩等）、全球性氣候變暖、食品的集中供應、人口老齡化和免疫力低下人群（如器官移植、免疫抑制劑的使用等）的增多等。
新發(fā)傳染病同樣具備傳染病的四大基本特征，但又有其特殊性：（1 ）病原體：既有新發(fā)現(xiàn)的（如朊粒），又有新變異的（如 SARS 冠狀病毒），還有新傳入的（如O139 霍亂）。（2 ）傳染性：取決于其傳播途徑的特殊性以及病原體的毒力，如 SARS 可通過近距離的呼吸道傳播；朊粒病可通過動物源性食品、飼料傳播；炭疽可通過消化道、皮膚和呼吸道等多種途徑傳播；西尼羅病毒可通過蚊蟲叮咬傳播；艾滋病、丙型病毒性肝炎主要通過血液及血制品傳播等。（3 ）流行病學特征：由于人們對新發(fā)傳染病缺乏認識，難以把握其流行病學特征（如流行性、季節(jié)性和地方性等），因此，新發(fā)傳染病常常呈現(xiàn)突發(fā)性和不確定性，傳播范圍廣，難以控制，容易造成社會的不穩(wěn)定。（4 ）感染后免疫：在突發(fā)的新傳染病面前，人群沒有免疫力，而且一時也找不到有效的預防、治療和控制的辦法，因此，新發(fā)傳染病比已知傳染病更具危害性。
由于新發(fā)傳染病具有上述特性，因此人們很難預測其流行態(tài)勢。目前，我國已經(jīng)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些新發(fā)傳染病。流行病學調查表明，可能還存在著一些其他新發(fā)傳染病。在日益頻繁的國際交往過程中，還有可能傳入國外已經(jīng)報道的新發(fā)傳染病。這就要求我們深入開展新發(fā)傳染病的病原學和流行病學研究，充實各種新發(fā)傳染病的基線資料，加強醫(yī)院、疾控單位以及其他相關部門之間的合作，強化預警意識，完善疫情報告系統(tǒng)和快速反應機制，以便在疫情發(fā)生時迅速確認病原體，及時制訂應對策略，防止疫情的進一步蔓延［ 6-7 ］ 。
2.4 再現(xiàn)傳染病在某些地區(qū)“死灰復燃”：
再現(xiàn)傳染病是指一些曾大規(guī)模流行并嚴重危害人類健康，發(fā)病率已降至極低水平的傳染病重新開始流行，以結核病、血吸蟲病、性病、白喉、登革熱、霍亂、鼠疫、流行性腦脊髓膜炎和瘧疾等最為突出。再現(xiàn)傳染病多發(fā)生在原流行區(qū)，也有的發(fā)生在原來的“非疫區(qū)”。
結核病舊稱“癆病”，是目前對人類威脅最大的再現(xiàn)傳染病，已成為當今世界成人的主要殺手之一。據(jù)WHO 估計，全球有1/3 的人感染過多耐結核菌（MTB ），平均每秒鐘就有一例新感染者，每年死于結核病的成人超過艾滋病、瘧疾和熱帶病的死亡總數(shù)。WHO 將每年的3 月24 日作為“世界防治結核病日”，并于1993 年4 月宣布結核病處于“全球緊急狀態(tài)”。我國結核病患者數(shù)量僅次于印度，居世界第二位，具體表現(xiàn)為六“多”：一是感染人數(shù)多，全國有5.5 億人感染過MTB ，明顯高出全球平均感染水平；二是患病人數(shù)多，全國活動性肺結核、傳染性肺結核患病率分別為367/10 萬和122/10 萬，病例數(shù)分別為450 萬和150 萬；三是新發(fā)患者多，全國每年新發(fā)活動性肺結核患者145 萬，其中傳染性肺結核患者65 萬；四是死亡人數(shù)多，全國每年約有13 萬人死于結核病；五是農(nóng)村患者多，全國約80%的結核病患者分布在農(nóng)村，主要在經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)；六是耐藥患者多，全國結核病耐藥率高達28%。我國已經(jīng)對傳染性肺結核患者實行免費檢查和免費抗結核藥物治療，并開展了大量的衛(wèi)生宣教工作。由于結核病屬于人畜共患病，人畜共防才是遏制其流行的治本之策。血吸蟲病是一種瘟疫，在歷史上曾經(jīng)流行于我國長江流域以南地區(qū)。新中國成立后，經(jīng)過群防群治，血吸蟲病在多數(shù)地方已被消滅。然而近年來，由于傳染源眾多、傳播環(huán)節(jié)復雜，再加上長江流域洪水頻發(fā)、全球氣候變暖等因素，血吸蟲病疫情在某些地區(qū)出現(xiàn)上升趨勢，主要表現(xiàn)在：（1 ）新疫區(qū)不斷增加，部分已控制地區(qū)的疫情出現(xiàn)明顯回升，并且有由農(nóng)村向城市蔓延的趨勢；（2 ）釘螺擴散嚴重，人畜感染危險性增加；（3 ）發(fā)病人數(shù)恒定，部分地區(qū)已出現(xiàn)急性血吸蟲病成批暴發(fā)。霍亂是一種古老的烈性腸道傳染病，曾長期在我國流行，《傳染病防治法》將其列為甲類傳染病，各地開設腸道門診，通過隔離傳染源，有效地控制了它的流行。90 年代以來，由于O139 血清型菌株的出現(xiàn)并與稻葉型、小川型交替占優(yōu)勢，城市流動人口中發(fā)生霍亂的病例數(shù)逐年增多，特別是在浙江、廣東等沿海地區(qū)，已發(fā)生多起小型暴發(fā)事件。O139 霍亂的傳播速度快，波及范圍廣，應引起人們的高度重視。性病近年來再次成為我國一個突出的社會問題，特別是在我國已基本滅絕達30 年之久的淋病、梅毒的發(fā)病人數(shù)出現(xiàn)上升，發(fā)病地區(qū)不斷擴大，危害日益嚴重。麻疹屬于計劃免疫控制的傳染病，目前在很多發(fā)達國家已極為罕見，但是它在很多發(fā)展中國家仍為常見病。每年有2 千多萬人感染麻疹。據(jù)估算，2006 年全球有24.2 萬人死于麻疹，相當于每天663 人或每小時27 人死于麻疹。絕大多數(shù)（>95%）的麻疹死亡病例發(fā)生在人均國民收入低于1000 美元、衛(wèi)生保健設施薄弱的國家。造成兒童麻疹發(fā)病率和死亡率居高不下的主要原因是尚未做到向所有嬰兒至少接種一劑麻疹疫苗。在已基本滅除麻疹的國家，國外病例流入持續(xù)成為重要傳染源。流行特征呈現(xiàn)兩大鮮明特點：一是發(fā)病年齡“兩端膨大”，即不足1 歲的嬰兒和15 歲以上的人群增多；二是外地戶籍流動人口占了相當大的比例。上述特點提示，麻疹免疫人群的抗體水平有可能隨著時間出現(xiàn)下降，而便捷的交通設施和城市化帶來大量的外來人口，增加了麻疹的易感人群。控制麻疹暴發(fā)將成為今后的重要任務。手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5 歲以下的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報導。1957 年新西蘭首次報導，我國自1981 年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。1983 年天津發(fā)生Cox A16 引起的手足口病暴發(fā)流行，5 ～10 月間發(fā)生了7000 余病例，經(jīng)過2 年散發(fā)流行后，1986 年又出現(xiàn)暴發(fā)，在托兒所和幼兒園2 次暴發(fā)的發(fā)病率分別達2.3 %和1.9 %。1995 年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV 71 病毒，1998 年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者中分離出2 株EV71 病毒。今年3 月至5 月中國大陸已經(jīng)發(fā)生近萬例手足口病，死亡近30 例，較2006 年和2007 年均增加。國家也將此病列入了國家法定傳染病。
再現(xiàn)傳染病的“死灰復燃”同樣離不開病原體和傳播媒介的進化以及自然、社會因素的影響。治理上述現(xiàn)象的難度依然很大，因此人類目前所面臨的是新老傳染病的雙重挑戰(zhàn)。
2.5 生物恐怖相關的傳染病已在威脅人類：
生物恐怖是指利用各種手段故意施放致病性微生物或生物毒素，造成人群、禽畜、農(nóng)作物和環(huán)境危害，引起社會的廣泛恐慌或威脅社會安定以達到政治或是信仰目的行為。
為了制造社會動蕩，作為生物恐怖的病原體一般具有以下特點［ 8 ］ ：（1 ）毒性強，人員傷亡率高；（2 ）傳染性強，常為氣溶膠狀態(tài)，可在人與人之間吸入傳播；（3 ）對外界環(huán)境的抵抗力強，一旦釋放，可造成環(huán)境持續(xù)污染；（4 ）容易制備和播散。因此，生物武器往往是一些特定的病原體，如天花病毒、炭疽桿菌、鼠疫耶爾森菌、肉毒毒素和蓖麻毒素等。此外，通過生物工程技術，可以將某些“老”的病原體重組成新病原體，甚至制造出無藥可防、極度危險的微生物，從而使生物恐怖事件變得越來越恐怖。新病原體的培養(yǎng)技術并不復雜，幾乎可以在任何地方進行，因此，生物武器的研制隱蔽性強，且造價低廉，被稱為“窮人的原子彈”。
與自然發(fā)生的傳染病相比，生物恐怖相關疾病具有許多新的流行病學特征：（1 ）傳染源：生物恐怖的病原體在釋放之前被儲藏在恐怖分子的實驗室中，因此，控制傳染源需要多方力量的齊心協(xié)力，包括執(zhí)法機構的介入。（2 ）傳播途徑：可通過散布氣溶膠、污染水源和食物甚至自爆炸彈等途徑，往往借助最有效的現(xiàn)代方式（如飛機、信件、藝術品、人體肉身等），通過上述有預謀的傳播方式，大大提高了病原體傳播的效率，對人群造成極大威脅。（3 ）人群易感性：對生物恐怖的易感性不僅與人群的免疫力有關，而且與人群的心理素質、政治經(jīng)濟環(huán)境、社會環(huán)境和國際環(huán)境等相關。（4 ）流行特征：生物恐怖相關疾病是人為造成的，往往發(fā)生在特定時間和地點，影響特定人群，導致嚴重后果。如美國 2001 年發(fā)生的炭疽事件，感染人群由過去的羊毛工人變?yōu)猷]局職員和辦公室收發(fā)人員，發(fā)生地點由過去的羊毛加工場和有關實驗室變?yōu)猷]局和辦公樓，主要臨床類型由傳統(tǒng)炭疽的皮膚型變?yōu)橹旅奈胄汀?/p>
生物恐怖本身并不可怕，可怕的是對生物恐怖的無知和畏懼。生物恐怖制造者的目的在于擾亂整個社會秩序，讓恐懼和焦慮在人群中蔓延，有時不一定真要引起疾病的流行。因此，阻止公眾盲目恐懼是控制和減少生物恐怖危害性的重要環(huán)節(jié)。美國“9.11 ”恐怖事件后不斷出現(xiàn)“白色粉末”信件以及邪教分子無孔不入的跨國界活動，使我們感到“恐怖世界離我們很近”。美國蘭德公司最近發(fā)表的研究報告指出，傳染病已取代來自敵對國家直接的軍事威脅，成為國際社會及各國政府面臨的嚴重挑戰(zhàn)。加強生物恐怖的防范工作勢在必行。
2.6 醫(yī)院感染特別是耐藥病原體感染正帶來新的嚴峻挑戰(zhàn)：
醫(yī)院感染（nosocomial infection ）一詞源于希臘語nosos （疾病）komeion （醫(yī)療護理），意指由醫(yī)療護理工作引發(fā)的感染病，患者包括在醫(yī)療保健機構中接受診療的患者、探視者以及醫(yī)務人員。目前，全球每年約有3 億人住院，按照最保守的估計數(shù)字，醫(yī)院感染發(fā)生率為5%，病死率為10%，則每年至少有1500 萬人發(fā)生醫(yī)院感染，其中150 萬人死于醫(yī)院感染。如按照每例醫(yī)療費用多增加100 美元，全球每年至少多花費15 億美元。醫(yī)院感染發(fā)病率的上升與醫(yī)學科技的迅速發(fā)展以及人口老齡化密切相關。目前，臨床診斷方法和治療手段日益提高，各種高難度外科手術、器官移植、介入性醫(yī)療技術的開展，廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和腎上腺皮質激素的應用，惡性腫瘤、大面積燒傷、血液病、自身免疫性疾病和各種嚴重基礎疾病的有效治療，使患者生命得以延長。但是，這些患者需要經(jīng)?；蚨ㄆ诮邮芨鞣N治療，這使得他們的免疫功能不斷受到損害。同時，人口老齡化導致各種慢性病增多，人體對微生物的易感性隨之提高。
醫(yī)院感染的病原微生物有三個特點，一是內源性多（約占2/3 ），這可能是抗菌藥物的廣泛使用抑制了敏感微生物，使體內一些原先處于休眠狀態(tài)的微生物在營養(yǎng)競爭中處于優(yōu)勢并開始繁殖，這種情況往往難以防治；二是容易發(fā)生機會感染，包括深部真菌病、結核與非MTB 感染、巨細胞病毒感染、HIV 感染及原蟲感染，它們對免疫缺陷宿主的健康和生命構成了嚴重的威脅；三是耐藥性日趨嚴峻，在抗生素的選擇性壓力下，革蘭陽性菌中不斷出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ），革蘭陰性菌則可產(chǎn)生超廣譜 β-內酰胺酶（ESBLs ）、高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC 酶）和碳青霉烯類酶（主要是金屬酶）分解相應的抗生素，且其耐藥性可通過質粒或其他遺傳物質在細菌間傳遞，形成多藥耐藥菌，并可在病房、醫(yī)院、地區(qū)、全國乃至全世界傳播。上述細菌感染后的臨床過程和防治也不同于傳統(tǒng)教科書所描述的傳染病，有些甚至可引起其他疾病，如某些大腸埃希菌可導致出血性結腸炎和溶血尿毒綜合征。人類在上述特殊的感染病領域正面臨著多種難題和巨大挑戰(zhàn)。
2.7 人畜共患病將與人類長期共存：
根據(jù)WHO 和聯(lián)合國糧農(nóng)組織的定義，人畜共患病是指人和脊椎動物由共同病原體引起的、在流行病學上有關聯(lián)的疾病，又稱動物源病。目前，
全球已證實的人畜共患病有200 多種，其中鼠疫、黃熱病、狂犬病、結核病、炭疽、森林腦炎、口蹄疫、朊粒病等都曾造成大規(guī)模流行，死亡率較高。我國已證實的人畜共患病約90 種。
人畜共患病的發(fā)病率近年不斷上升，推測有以下原因：（1 ）人類進入新的疫源地：對自然區(qū)域的過度開發(fā)以及人口的大量流動均在破壞生態(tài)環(huán)境，不僅為動物源性病原體提供了物種間的橋梁，同時還可能將其傳播媒介帶到人間，從而增加了人類感染的機會。（2 ）動物群體密度增加和動物遷徙：在人類棲息地周圍的半野生動物（鼠、鳥等）、家畜、觀賞動物等均是人畜共患病的重要傳染源，候鳥遷徙可遠距離傳播人畜共患病。（3 ）風俗與飲食習慣方面的不良嗜好：大量食用動物性食品和捕食野生動物，均對食用者存在潛在危害。（4 ）環(huán)境污染：主要指生物污染，如病原微生物、寄生蟲卵和幼蟲隨人或動物糞便污染水源、環(huán)境，畜牧場、屠宰場大量排出的污水和廢棄物也是人畜共患病重要的傳播途徑。
人畜共患病將與人類長期共存，其原因有：（1 ）宿主方面：動物宿主種類多，數(shù)量大，分布廣，有些尚不清楚，人類不可能將它們徹底消滅。野生動物，特別是溫血動物，是一個巨大的人畜共患病病源庫。（2 ）病原體方面：人類與傳染病的斗爭存在許多特殊的困難，有時即使花費大量的人力、物力和財力，探明了病原體的特性、儲存宿主和傳播途徑，卻難以預測病原體是否會發(fā)生變異，以及是否會改變其儲存宿主和傳播途徑。（3 ）環(huán)境方面：許多人畜共患病屬于自然疫源性疾病，可以在某些自然生態(tài)環(huán)境中長期延續(xù)，或表現(xiàn)為隱性感染，難以根除。另外，由于熱帶雨林不斷縮小，野生動物被迫遷徙，一些原本存在于動物生態(tài)圈，只感染動物的病原體，由于環(huán)境的改變，開始侵襲人類。隨著現(xiàn)代文明的進步和人們生活方式的改變，人畜共患病將是未來人類健康的最大威脅。
編輯: xiaoyan 作者:李蘭娟院士
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