美國肝病研究學會慢性乙肝防治指南（二）
發布日期：2008-09-04 19:12 文章來源：丁香園
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關鍵詞： 慢性乙肝
防治指南
美國肝病研究學會
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監測HBV感染者的推薦意見
10. 符合慢性乙型肝炎診斷標準的HBeAg陽性和HBeAg陰性病人，均應評估其是否需要治療(Ⅰ)。
11. HBeAg陽性患者(圖1)：
ALT 水平持續正常的HBeAg陽性患者，應間隔3~6個月監測1次ALT，當ALT水平升高時，應加大ALT和HBV DNA監測次數。應間隔6~12個月檢測1次HBeAg狀態(Ⅲ)。
HBeAg陽性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高處于1~2×ULN持續3~6個月，或HBeAg陽性且HBV DNA>20，000 IU/ml ，年齡在40歲以上者，應該考慮肝活檢，肝活檢顯示中/重度炎癥或重度纖維化應該考慮治療(Ⅲ)。HBeAg陽性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持續3~6個月后，應考慮治療(Ⅲ)。
12. HBeAg陰性患者(圖2)：
ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg陰性患者，第1年內應每隔3個月監測1次ALT，以確定其是否真正處于非活動性攜帶狀態，然后每隔6~12個月檢測1次(Ⅲ)。
?如果ALT或AST高于正常上限，應檢測HBV DNA和加大ALT、AST檢測次數(Ⅲ)。
肝癌監測推薦意見
13.40歲以上亞洲男性及50歲以上亞洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20歲以上非洲HBV感染者、40歲以上ALT持續或間斷升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者，應接受HCC監測，每6~12個月接受1次超聲檢查(Ⅱ-2)。
14. 如果因條件所限無法行超聲檢查，可定期檢測AFP(Ⅱ-2)。
? [李志群 摘譯自Hepatology 2007，45(2):507]
慢性乙型肝炎的治療目標是持續抑制HBV 復制，延緩肝病進展。最終目標是阻止肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的發生。療效評價指標包括:ALT復常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb陽性，肝臟組織學改善。目前在美國，有6種藥物被批準用于治療成人慢性乙肝。
干擾素治療有明確療程，核苷類似物治療通常持續至達到一些治療終點，之所以存在這種差異是由于干擾素具有免疫調節作用。對于HBeAg陽性患者，如果采用目前治療方法達到HBeAg血清轉換后停止治療，50%~90%的患者能獲得持續病毒抑制;對于HBeAg陰性患者，即使HBV DNA被抑制至檢測水平以下(PCR法)1年以上，仍易復發，因此停止治療的終點尚不清楚。
關于聯合治療，指南認為，目前沒有一種聯合治療方案取得的持續應答率高于單藥治療。盡管同拉米夫定單藥治療相比，有幾種聯合方案能降低拉米夫定耐藥率，但尚無數據證實，耐藥發生危險低的藥物聯合應用能使耐藥率降低。
15. HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者
?
???? a.ALT升高兩倍以上或者肝活檢有中重度肝炎，并且HBV DNA>20000 IU/ml，這些病人應該接受治療。(Ⅰ)
???? ◆對代償性肝硬化患者的治療應延遲3~6個月，以觀察其間患者是否發生HBeAg血清轉換。(Ⅱ-2)
???? ◆伴有黃疸、ALT突然升高的病人應該立刻接受治療。(Ⅲ)
???? ◆初始治療可以采用目前已被批準的6種抗病毒藥物，但優先推薦聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋。(Ⅰ)
???? b.ALT持續正常或輕微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治療。(Ⅰ)
???? ◆對ALT上下波動或者輕微升高的病人應該考慮肝活檢，尤其是年齡大于40歲者。(Ⅱ-3)
???? ◆如果肝活檢有中重度壞死性炎癥，或重度肝纖維化就應開始治療。(Ⅰ)
???? c.ALT升高超過正常兩倍以上的兒童，如果ALT持續升高超過6個月，應考慮治療。(Ⅰ)
???? ◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)
?16.HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者
?
???? 血清HBV DNA>20000 IU/ml，并且ALT>2倍正常值者，應考慮治療。(Ⅰ)
???? ◆HBeAg陰性伴HBV DNA處于2000~20000 IU/ml水平，且ALT在正常邊界或者輕微升高的患者，應該考慮肝活檢。(Ⅱ-2)
???? ◆如果肝活檢有中度或者重度炎癥，或重度肝纖維化應開始治療。(Ⅰ)
???? ◆初始治療可以采用已被批準的6種抗病毒藥物，但是由于長期治療的需要，最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋(pegIFN-α、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定Ⅰ類推薦， IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1類推薦)。
???? 17.既往對干擾素(IFN或pegIFN-α)治療無應答的患者，如符合以上條件，可采用核苷類似物治療。(Ⅰ)
???? 18.核苷類藥物治療至少6個月后，血清HBV DNA下降<2log，證明病人初始治療失敗，應采用其他治療選擇。(Ⅲ)
編輯: yang 作者:丁香園通訊員
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