趙連三教授：乙肝病毒感染的性/生殖途徑傳播的若干問題
發布日期：2008-09-13 20:22 文章來源：第十屆全國感染病學術會議組委會
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關鍵詞： 趙連三
乙肝病毒
性傳播
生殖傳播
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注：文字內容來自會議光盤
四川大學華西醫院感染病中心 趙連三
HBV（乙型肝炎病毒）存在于患者的血液及其它體液（如精液和陰道分泌物等）中，排出體外后對外界環境的抵抗力強；故HBV 的傳染性比HIV（艾滋病毒）強100 倍以上，HBV 感染可通過多種途徑和形式傳播，包括經血傳播，及性/生殖傳播。全球大約有20 億HBV 感染者，已成為成為嚴重的公共衛生問題。其中，慢性HBV 感染者超過3.5 億。15%～40%的慢性HBV 感染者可能發展為肝硬化或HCC。由于缺乏特效藥物，慢性HBV 感染難以根治，因此預防變得尤為關鍵。HBV 感染的預防包括接種疫苗、阻斷傳播途徑等。鑒于醫院感染管理的加強，經不潔輸血及注射導致的HBV 感染率已大幅度降低，性/生殖傳播的流行病學意義已受到歐美普遍關注。在我國，雖然學者更多地偏重于HBV感染的母嬰傳播問題，然而，HBV 感染者的婚戀及男性感染者的生殖健康問題已成為臨床常見的主訴，希望獲得醫學的指導和幫助。
1 應該重視HBV 感染者的性／生殖健康
在歐美國家，HBV 感染以成年人較為常見，性行為是主要的傳播途徑。在美國，大約半數的HBV感染者是通過性傳播受感染的[2-3]。雖然WHO 早已將乙型肝炎列入性傳播疾?。⊿TD）的范疇，但在我國，HBV 感染的性傳播尚未受到足夠的重視。
我國一般人群的HBV 感染率為57.6%，乙型肝炎病毒攜帶率為9.75%，屬于HBV 感染的高、中度流行區。非規范采血、輸血和血制品，以及不潔注射等醫源性傳播曾經是導致我國乙型肝炎流行的主要原因。近年來，加強獻血管理、使用一次性注射器和新生兒乙型肝炎計劃免疫等措施的實施，對HBV 流行蔓延的控制起到了重要作用。然而近年來，乙型肝炎發病報告人數始終居于法定傳染病的前列。所涉及的原因很多，其中之一是流行病學特征的改變，性/生殖傳播正在成為我國HBV 感染的重要途徑之一，而我們防治工作的思路卻未完全跟上。
我國原有感染者的人口基數很大，由于上個世紀九十年代以前尚未推行新生兒乙型肝炎疫苗計劃免疫，通過垂直傳播途徑致使大量新生兒被感染，從而形成了目前我國HBV 慢性感染人群廣泛分布各個年齡層次的局面。此類人群中有大批是青壯年患者，而未成年患者也陸續進入婚育期，再加上人口的大規模流動以及生活觀念的改變，非婚性交、多伴侶性行為的發生率不斷上升，都成為HBV感染性/生殖傳播流行的社會生物學因素。
2 性傳播導致HBV 感染的機制
HBV 經由皮膚黏膜的破損入侵宿主體內。由于性生活的固有特點，往往導致兩性相關部位的黏膜皮膚發生微小創口。這種微創并不一定肉眼可見或被當事人感知，卻已構成了病毒出入的門戶。另一方面，HBV 的來源并非僅僅來自于微創中的血液；HBV 感染者的生殖道液（女性陰道液或男性精液）均有可能攜帶病毒。
門亞玲，李睿，趙連三等采用PCR 技術，對HBV 慢性感染的育齡男女，進行了血液和生殖道液中的HBV-DNA 檢測研究。結果表明，在30 例婦女中，有26 例（86.67%）血清HBV-DNA 水平＞104copies/ml，其陰道泌出物中均檢出HBV-DNA＞1×103 copies/ml。而在血清HBV-DNA 為103 copies/ml和104 copies/ml 水平的4 例患者中，其陰道泌出物中的HBV-DNA 則未能被檢出（＜1×103copies/ml）。這就提示，慢性HBV 感染女性陰道泌出物的傳染性與血液的傳染性密切相關；陰道泌出物傳染性的存在見于HBV 高復制水平的患者。這就為女性感染者性／生殖健康的監測和管理，提供了一個可行的參考指標。
另一方面，對男性HBV 慢性感染者精液傳染性研究的結果則有所不同。作者將37 例青壯年男性精液分離為精漿和洗滌后的精子，分別進行HBV-DNA 的檢測，以≥1.0×103copies/ml 為判斷陽性的界限。其中，精漿陽性35 例，檢出率94.6％(35/37)， HBV-DNA 拷貝數的范圍：103～104copies/ml。然而，對血清與精漿HBV-DNA 均陽性的29 例標本，對其拷貝數計量資料進行直線相關分析，結果顯示，血清與精漿二者在計量指標上未見相關性。例如，在本組37 例病例中，共6 例感染者的血清HBV-DNA 均低于103 的可檢測水平，但其精漿檢出HBV-DNA 陽性；相反，在2 例血清HBV-DNA 拷貝數高達107 的患者，其精漿HBV-DNA 均低于103 的可檢測水平。換言之，這就難以找到一個可操作的參考指標，用以監測和管理男性感染者的性／生殖健康。
不過，由于兩性解剖生理學的不同，男性陰莖主要由皮膚覆蓋，女性交媾道不僅表面積遠大于男性，且大部分系由黏膜覆蓋，而生殖道慢性炎性反應又是婦女常見病。以上因素導致女性更易通過性交過程受到HBV 感染。有學者對HBV 慢性感染者的配偶進行追蹤分析，所有配偶入組時血清HBV標志物均為陰性，并且未接種乙型肝炎疫苗，隨訪期間性交時也不使用避孕套防護。在婚后的第1、3、5 年時檢測，受訪的100 名配偶HBsAg (+)檢出率分別為20%、31%和42%。其中，女性配偶被感染率明顯高于男性配偶，第1、3、5 年時的HBsAg (+)檢出率分別為（女﹕男）30％﹕10%、44%﹕18%和58%﹕26%[5]。
此外，在導致HBV 感染的性傳播途徑中，陰莖插入肛門實施的肛交是性傳播的高風險行為。這一情況與艾滋病毒感染的流行病學特征相似。這是因為肛管的解剖機構原本并不具有性交的功能，其彈性遠不及陰道管，直腸黏膜的柱狀上皮遠比陰道的復層鱗狀上皮脆弱，因此很容易因陰莖的插入和抽動而損傷。研究表明，男性同性戀的HBV 傳播與性行為密切相關，40%～70%的同性戀者有HBV感染征象[6-7]。據調查，目前我國約有1800 萬男同性戀者[8]。值得注意的是，肛交行為并非僅限于男性同性戀人群。事實上，由于性觀念改變導致的性交方式多元化，在異性戀人群中，男方對女伴實施肛交行為的現象也在不斷增加。
3 性傳播導致HBV 感染的防控現狀
實施婚前檢查是阻斷乙型肝炎性傳播的有效干預措施。配偶一方為慢性HBV 感染者，另一方易感者應接種乙型肝炎疫苗，并杜絕多伴侶性行為。另外，性交時佩戴避孕套可降低通過性傳播途徑將疾病傳染給對方或被對方傳染的危險。
然而，在社會實踐中，上述措施的推行情況并不理想。在我國，不僅婚前體檢率很低，而且由于社會轉型帶來的性觀念變化，涉足高風險性行為（例如一夜情、多伴侶關系等）的人群趨于增加，而科學預防乙型肝炎的衛生知識尚未普及。雖然新生兒的乙型肝炎疫苗接種率大大上升，而成人接種率卻仍然很低，大約為30%[9]。另一方面，雖然人們對性交時佩戴避孕套來預防艾滋病已有較多認識，但對其來預防乙型肝炎則知之不多。
即使像美國這樣的衛生保健事業比較發達的國家，這種情況也不容樂觀。有人曾經做過一項調查，在1155 名18～35 歲的美國成年人中，有近90％的被調查者說他們的醫生從來沒有建議他們接種乙型肝炎疫苗，僅有大約一半的被調查者知道乙型肝炎可以通過性行為傳播[6]。
編輯: yang 作者:趙連三
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