趙連三教授：乙肝病毒感染的性/生殖途徑傳播的若干問題

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發(fā)布日期：2008-09-13 20:22 文章來源：第十屆全國感染病學(xué)術(shù)會(huì)議組委會(huì)
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4 全民接種乙型肝炎疫苗是最好的預(yù)防措施

性行為涉及多種方式的身體接觸和體液交換，例如性交（插入陰道或插入肛門）、口交（口—生殖器接觸）、口對口接吻等。HBV 不僅存在于感染者的陰道分泌物或精液內(nèi)，還可存在于唾液中。有學(xué)者做過這樣一個(gè)研究，用含HBsAg 的精液注入陰道[10]，或用HBsAg 攜帶者的唾液皮下注射[11]均可使長臂猿受到實(shí)驗(yàn)性感染。因此，佩戴陰莖套性交并不能確保可以阻斷HBV 的傳播。上述調(diào)查結(jié)果還顯示，在性生活頻繁的單身男女中，近1/4 的人在進(jìn)行陰道性交時(shí)不使用避孕套，而在進(jìn)行口交時(shí)從不采取任何防護(hù)措施者則達(dá)71％[6]。雖然也有所謂的“口交專用安全套”，但由于使用不便，很少被行為者所接受。因此，在我國這些HBV 感染高、中度流行地區(qū)積極推行乙型肝炎疫苗的全民普種，不失為一個(gè)有效可行的干預(yù)措施。

5 HBV 感染垂直傳播阻斷的現(xiàn)狀與問題

HBV 感染后慢性化的概率與感染者受感染時(shí)的年齡相關(guān)。例如，成年人感染后發(fā)展成為HBV 慢性攜帶者的比例僅占5%左右，而1 歲以內(nèi)嬰兒則高達(dá)70%～90%。據(jù)估計(jì)，我國慢性HBV 感染者約有半數(shù)是通過垂直傳播的。因此，HBV 感染垂直傳播的嚴(yán)重性日益受到重視，并已在臨床受到多種醫(yī)學(xué)干預(yù)措施進(jìn)行阻斷，但其中的某些方面仍存在較大爭議。

HBV 感染垂直傳播主要是指在孕育過程中，攜帶HBV 的女性或男性將HBV 傳播給其子女。垂直傳播包括母嬰傳播和父嬰傳播。垂直傳播的途徑涉及：①宮前感染：經(jīng)受染的卵子（或精子）將HBV傳播給胚胎。其中，精子傳播是HBV 感染父嬰傳播的途徑[12-13]。不過，宮前感染的實(shí)際流行病學(xué)意義尚待進(jìn)一步研究。目前，一些學(xué)者完全否定父嬰傳播的實(shí)際存在，而有的學(xué)者則認(rèn)為父嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，這兩種說法目前均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。因此，對HBV 感染父嬰傳播進(jìn)行系統(tǒng)地流行病學(xué)研究十分必要，并應(yīng)在此基礎(chǔ)上探索可能的干預(yù)措施。②宮內(nèi)感染：宮內(nèi)感染主要發(fā)生于妊娠晚期，其機(jī)制可能涉及妊娠晚期胎盤老化受損，孕母血液中的病毒突破胎盤屏障進(jìn)入胎兒的血循環(huán)。③產(chǎn)程感染：指分娩過程中，新生兒皮膚黏膜有微小創(chuàng)口，暴露于含HBV 的母血或分泌物中而受到感染。④出生后感染：新生兒因接受HBV 感染者母乳喂養(yǎng)及與患者密切接觸而受到感染[14-17]。

對新生兒聯(lián)合使用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗，已成為阻斷母嬰傳播的重要措施，有效率可達(dá)95%，但仍有5%未能獲得有效保護(hù)[18]。為了完善現(xiàn)有的阻斷措施，有必要對失敗的原因進(jìn)行深入研究。目前普遍認(rèn)為，HBV 宮內(nèi)感染是新生兒HBIG 和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫阻斷失敗的重要原因之一。為此，一些學(xué)者在妊娠晚期（即第28、32 和36 周）給傳染性強(qiáng)的孕婦肌肉注射HBIG 200～400 IU，共3 次，以阻斷宮內(nèi)傳播。但有學(xué)者從理論上推測這一方案無效，其依據(jù)是孕婦使用的HBIG 劑量太小。不過近十余年來，對孕母加用HBIG 的方案已被國內(nèi)很多學(xué)者應(yīng)用并報(bào)道有效[19]。

產(chǎn)生分歧的另一個(gè)原因是對HBV 感染母嬰傳播和父嬰傳播的環(huán)節(jié)和機(jī)制迄今尚缺乏深入的了解，對宮內(nèi)感染的發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)性也認(rèn)識(shí)不足，僅滿足于現(xiàn)行阻斷方案的95%總體成功率，未再作進(jìn)一步研究。事實(shí)上，現(xiàn)有宮內(nèi)感染研究報(bào)道的臨床設(shè)計(jì)多數(shù)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未按孕婦傳染性的強(qiáng)弱進(jìn)行分層觀察，再加上規(guī)范的宮內(nèi)感染診斷指標(biāo)尚未制訂，使實(shí)際發(fā)生的宮內(nèi)感染率和計(jì)算出的阻斷有效率產(chǎn)生重大偏倚，引起無謂的學(xué)術(shù)紛爭。

此外，對于乙型肝炎產(chǎn)婦新生兒的喂養(yǎng)，一些學(xué)者主張，只要對新生兒采取了免疫保護(hù)措施，便可不加區(qū)別地讓產(chǎn)婦哺乳。不過，盡管母乳與奶粉相比有更多的優(yōu)點(diǎn)，但面對乳汁感染可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在優(yōu)質(zhì)嬰兒奶粉已能較好地滿足孩子健康需求的情況下，仍有必要視具體情況與新生兒父母進(jìn)行利弊權(quán)衡討論，以便采取最優(yōu)化的決策。事實(shí)上，門婭玲等[20]證明，HBV DNA 高復(fù)制狀態(tài)產(chǎn)婦的乳汁具有傳染性，當(dāng)產(chǎn)婦血清HBV DNA 拷貝數(shù)≥105 拷貝/ml 時(shí)，乳汁HBV DNA 的陽性率高達(dá)97.4%。

有人主張對HBV DNA 復(fù)制活躍的孕婦試用拉米夫定，以便降低母嬰傳播率。但這種做法存在安全性問題，拉米夫定廠商已在其使用說明書上注明“妊娠期間一般不應(yīng)使用”，而且已出現(xiàn)女性患者服用拉米夫定期間受孕并分娩出畸胎的個(gè)案。

總之，對HBV 感染垂直傳播的阻斷是一項(xiàng)系統(tǒng)化的診療路徑，涉及HBV 傳播途徑的每個(gè)環(huán)節(jié)，包括妊娠前后降低患者（女方、男方或雙方）的傳染性，選擇乙型肝炎孕婦的分娩方式，新生兒實(shí)施HBIG 和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫的時(shí)機(jī)、劑量及程序，以及乙型肝炎產(chǎn)婦是否可以母乳喂養(yǎng)等諸多方面的問題。同時(shí)，還必須對患者HBV 感染狀況和夫婦生育能力進(jìn)行評估，并結(jié)合其他相關(guān)因素來權(quán)衡利弊，最終在個(gè)體化的基礎(chǔ)上確定生育的時(shí)機(jī)和孕育過程中醫(yī)學(xué)干預(yù)的方案，但這還有待于按隨機(jī)雙盲對照原則實(shí)施的多中心臨床研究。

編輯: yang 作者:趙連三

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